Zavarovano zajetje brez preostalega dela ACA

Nobenega dvoma ni, da bo predsedovanje Donalda Trumpa - skupaj z nadaljevanjem republikanske večine v kongresu - pomembno vplivalo na Zakon o cenovni dostopnosti (Obamacare) in način delovanja zdravstvenega zavarovanja v ZDA.

Toda po kampanji obljube o razveljavitvi Obamacareja "na prvi dan," se je Trump odzval tega položaja v dneh po volitvah in ugotovil, da obstajajo nekateri deli zakona, ki bi jih želel obdržati, vključno z zajamčenim kritjem. ne glede na že obstoječe pogoje in določbo, ki mladim odraslim omogoča, da ostanejo v zdravstvenem načrtu staršev do 26. leta starosti.

Dejansko so ti vidiki zakonodaje zelo priljubljeni in imajo močno dvostransko podporo, prav tako pa tudi pravila, ki zdravstvenim zavarovateljem preprečujejo, da bi uvedli letne ali življenjske omejitve pokritosti.

Vendar pa obstajajo še druge določbe ACA, ki so veliko manj priljubljene, vključno z zahtevo, da vsi Američani - razen če so upravičeni do izjeme - ohranijo zdravstveno zavarovanje ali se soočijo z davčno kaznijo.

Te manj priljubljene določbe so cilj "razveljavitve in zamenjave" prizadevanj kongresnih republikancev na prvem dnevu zakonodajnega zasedanja leta 2017. t Preden je predsednik Trump prevzel položaj, je Kongres že sprejel resolucijo o proračunu, ki je zakonodajne odbore usmerjala k pripravi zakonodaje, ki bi s spravo odpravila dele ACA, povezane s porabo. In na Trumpovem prvem dnevu v pisarni je podpisal izvršilni nalog, ki je zveznim agencijam naročil, naj bodo popustljivi pri uveljavljanju davkov in kazni ACA.

Zakonodajni postopek za razveljavitev in zamenjavo ACA bi lahko trajal večji del leta 2017, vendar če in ko bo potekel, bo splošno soglasje, da bi bilo izvajanje kakršnih koli sprememb odloženo vsaj do leta 2018 in najverjetneje leta 2019.

Razveljavitev

Če kongres sprejme protokol o usklajevanju (ki zahteva le navadno večino in je dokaz nezanesljivega), bi lahko odstranili določbe, ki se nanašajo na porabo v Agenciji. To bi vključevalo stvari, kot so premije subvencije, subvencije delitve stroškov in širitev Medicaid, skupaj s kaznimi, povezanimi z mandatom delodajalca in posameznim mandatom.

Vendar usklajevalni zakon ne bi mogel razveljaviti vidikov ACA, ki se ne nanašajo na porabo - stvari, kot je določba, da je zajamčena vsa pokritost, ne glede na zdravstveno anamnezo, ter zahteva, da vsi načrti posameznih in majhnih skupin pokrivajo koristi za zdravje.

Prilagoditev teh zahtev bi se lahko opravila z redno zakonodajo, republikanci pa so v zadnjih nekaj letih predstavili več predlogov, vključno z načrti za njihovo vizijo zdravstvenega varstva, pa tudi številne zakonodajne predpise, vključno z nekaterimi nadomestnimi računi, ki so bili uvedeni v prvih tednih zakonodajnem zasedanju leta 2017. t

In res je, da obstaja veliko načinov za reformo zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenih sistemov v ZDA. Ni dvoma, da je sama ACA potrebovala prilagoditve v zadnjih nekaj letih, vendar je bil tak politični vroč krompir, ki so ga zakonodajalci ni uspelo najti načina za razvoj kompromisov, ki bi lahko osvojili dovolj glasov.

Realistične zamenjave

Ko gre za matice in vire zamenjave Obamacareja, se bodo pojavili nekateri izzivi, če bo poudarek na ohranjanju priljubljenih zakonskih vidikov in odpravljanju manj priljubljenih določb.

V skladu z vlado Trump in republikansko večino v kongresu je skoraj zagotovljeno, da bo naš sedanji sistem zasebnega zdravstvenega zavarovanja ostal v veljavi, ne pa prehod na enega samega plačnika. Ob upoštevanju tega se je treba osredotočiti na zagotavljanje, da imajo zavarovatelji spodbudo, da še naprej ponujajo pokritost na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja.

Večina zasebnih zdravstvenih zavarovanj je pokritost, ki jo sponzorira delodajalec, in to bo verjetno še naprej veljalo v bližnji prihodnosti: velika večina velikih podjetij je svojim delavcem ponudila zavarovanje, še preden je ACA od njih zahtevala, in večina jih bo še naprej, tudi če je mandat delodajalca ACA razveljavljen; zdravstveno zavarovanje je del paketa konkurenčnih ugodnosti, ki ga delodajalci uporabljajo za privabljanje in zadrževanje zaposlenih.

Čeprav je ACA spremenila nekatere vidike zavarovanja, ki ga sponzorira delodajalec, je bila večina reform usmerjena na posamezni trg zdravstvenega zavarovanja. V ZDA je približno 22 milijonov ljudi, ki imajo individualno zdravstveno zavarovanje (kar pomeni pokritje, ki ga sami kupijo, namesto pridobivanja od delodajalca ali vlade). Od leta 2016 jih je bilo približno polovica vključenih v izmenjave, ki so bile vzpostavljene v okviru ACA. Druga polovica je kupila njihovo pokritje neposredno od nosilcev zdravstvenega zavarovanja, ki so jih zamenjali, ali pa so bili še vedno pokriti z grandmated ali grandfathered načrti.

Ta trg - individualno zdravstveno zavarovanje - je doživel najbolj drastične spremembe v okviru ACA. Obstajajo štirje glavni vidiki zakona, ki so oblikovani tako, da sodelujejo, da bi zagotovili, da je individualno zdravstveno zavarovanje dostopno vsem, ki ga potrebujejo:

• Premijske subvencije da bi zagotovili dostopnost za ljudi, ki sicer ne bi mogli plačati premij. Najvišje subvencije v okviru ACA so na voljo udeležencem z dohodki do 400 odstotkov stopnje revščine, kar je 97.200 dolarjev za štiričlansko družino v letu 2017.
• Pokritost zajamčene izdaje, kar pomeni, da se zdravstveno zavarovanje ne uporablja več za ugotavljanje, ali lahko ljudje pridobijo pokritost na posameznem trgu ali določijo premije. Pred letom 2013 so vse države, razen pet držav, dovoljevale zdravstvenim zavarovalnicam, da izvajajo obsežno zdravstveno zavarovanje, da bi ugotovile, ali lahko prosilec pridobi kritje in kakšna premija bi bila zaračunana. Višje premije - ali zanikanje pokritosti - so bile rutinsko ocenjene za vse, od nosečnosti do zgodovine raka, do prekomerne telesne teže do astme.
• Omejena obdobja vpisa. ACA je določila letne odprte vpisne roke (ki se uporabljajo na borzah in zunaj borz), za katere je HHS dobila nalogo, da načrtuje. Prvo odprto vpisno obdobje (za leto 2014) je trajalo šest mesecev. Od takrat je vsako letno odprto obdobje za vpis trajalo tri mesece, kar je še vedno predvideno za pokritje leta 2018.
  • Z začetkom leta 2019 pa bo odprt vpis krajši, in sicer od 1. novembra do 15. decembra vsako leto (HHS razmišlja o predlogu za skrajšanje odprtega obdobja vpisa za leto 2018, s čimer bo prehod na krajša obdobja vpisa na leto prej kot prej). ACA omogoča tudi posebna obdobja za vpis, ki ljudem omogočajo dostop do pokritosti posameznega trga zunaj odprtega vpisa, če imajo kvalificiran življenjski dogodek, ki sproži posebno obdobje vpisa.
  • Primeri so poročanje, dojenček ali izguba dostopa do obstoječega načrta zdravstvenega zavarovanja. Toda brez kvalifikacijskega dogodka zdravstvenega zavarovanja ni mogoče kupiti zunaj odprte prijave, bodisi na borzi ali neposredno pri nosilcu zdravstvenega zavarovanja. Namen omejenih oken za vpis je preprečiti, da bi ljudje odložili vpis, dokler ne potrebujejo oskrbe.
• Posamezni mandat da mora vsakdo imeti zdravstveno zavarovanje ali plačati davčno kazen. Povprečna kazen, ki je bila ocenjena za osebe, ki niso bile zavarovane v letu 2014, je bila le okoli 210 USD, vendar se je povečala na 470 $ za ljudi, ki niso bili zavarovani v letu 2015, in bo še višja, ko bodo leta 2016 odmerjene kazni za davčne napovedi, vložene v letu 2017.

Pokritost z zajamčenimi vprašanji je zelo razširjena. Premije subvencij imajo določeno stopnjo priljubljenosti, čeprav je več predlogov, ki bi nadomestili ACA, odvisni od bolj univerzalnih davčnih dobropisov, ki niso vezani na dohodek, ampak se morda tudi ne indeksirajo z dejanskimi stroški zdravstvenega zavarovanja. Takšne davčne olajšave se lahko izkažejo za nezadostne, ko bo čas za zdravstvo še naprej naraščal hitreje kot splošna inflacija.

Toda individualni mandat je na splošno precej nepriljubljen, republikanski predlogi zdravstvene reforme pa pogosto zahtevajo njegovo odpravo (kljub temu, da je bil koncept posameznega mandata priljubljen pri konzervativnih možganskih centrih in zakonodajalcih že v 80. in 90. letih).

Lahko imate zajamčeno vprašanje brez mandata?

Če ohranite zagotovljeno določbo ACA, vendar odpravite posamezni mandat, naletite na pomemben problem: ljudje bi lahko ostali zdravi brez zavarovanja, nato pa se prijavili za zavarovanje, ko potrebujejo zdravljenje. Posledica tega je, da se zavarovalne premije v teh razmerah zelo enostavno napovedujejo.

New York je uresničil zajamčeno izdajo dveh desetletij, preden je ACA po vsej državi uvedel koncept, vendar niso imeli individualnega mandata. Rezultat so bile premije, ki so bile precej višje od ostale države (tudi v letu 2017 so posamezne premije zdravstvenega zavarovanja na trgu v New Yorku za več kot 50 odstotkov nižje kot leta 2013).

To je bil del problema, ki ga je ACA imela v zadnjih nekaj letih: posamezni udeleženci na trgu so bili starejši in bolni, kot je bilo pričakovati (ker se je premalo mladih, zdravih ljudi vključilo, da bi izravnalo tveganje), in premije so imele ne zadostujejo za kritje stroškov, ki so jih zavarovalnice imele na posameznem trgu. Obstajajo številni razlogi za to, vključno z dejstvom, da posamezna kazenska pooblastila ACA ni posebej izvršljiva, in dejstvo, da je bila upravičenost do posebnega vpisnega obdobja nekoliko ohlapna; ni edinega razloga za število zdravih vpisnikov, ki bi bili nižji od pričakovanega.

Toda finančne izgube na posameznem trgu so razlog, zakaj se je veliko število zavarovalnic odločilo za izhod iz borz ali celotnega posameznega trga za leto 2017. Za njih samo ni bilo dokazano, da je donosni tržni segment in je vseeno majhen segment trga. zato se lahko zavarovalnice, ki izstopijo iz posameznega trga, namesto tega osredotočijo na večje tržne segmente, vključno z zavarovanjem, ki ga sponzorirajo delodajalci, Medicare Advantage in Medicaidom.

Na kratko, zavarovalnice ne bodo ponudile kritja na posameznem trgu, razen če bodo razumno zagotovljene, da bo trg ostal trajnosten, in da se bo dovolj zdravih ljudi vključilo v nadomestilo stroškov pokrivanja vpisanih, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo.

Obstajajo različni načini za to, toda vsi vključujejo nekakšna sredstva, ki ljudem otežujejo ali onemogočajo, da bi šli brez pokritosti, ko so zdravi. Lahko je posamezen mandat, ali pa so lahko enotno višje premije za ljudi, ki se ne včlanijo, ko so prvotno upravičeni (to je del Medicare, del B in del D). Ali pa so lahko višje premije, ki temeljijo na zdravstvenih zavarovanjih za ljudi, ki ne ohranjajo neprekinjenega pokrivanja (to je del predloga, ki so ga pripravili House Republicans leta 2016).

Toda tako ali drugače mora obstajati spodbuda, da se ljudje vpišejo, dokler se zanašamo na sistem, ki uporablja zasebno zdravstveno zavarovanje in prostovoljno vpisovanje. Do leta 2013 je bila ta spodbuda dejstvo, da je bila pokritost ne zajamčeno vprašanje v večini držav, zato so se ljudje morali vpisati, ko so bili zdravi - in ostati vpisani - da bi se izognili nepogrešljivosti, če in ko so razvili že obstoječe stanje.

Lahko bi se vrnili k temu sistemu, vendar vrnitev k že obstoječim pogojem in skoraj univerzalno zdravstveno zavarovanje ne bo politično priljubljena. Več kot verjetno je, da bo pokritost z zagotovljenimi vprašanji v neki obliki ostala. In to pomeni, da je tu nekakšna kazen za nevpisovanje v neki obliki. To bi lahko bile višje premije za ljudi, ki se vpišejo kasneje, ali za neko vrsto zdravstvenega zavarovanja za ljudi, ki ne ohranjajo neprekinjenega pokrivanja. Vendar pa ni nobenega načina, da bi zagotovili, da se zajamčena izdaja ACA ne zagotovi, da se dovolj zdravih ljudi vključi v pokritost, da bi uravnotežili združenje tveganj.