Ameriški zakon o zdravstvenem varstvu: kdo bi izgubil zajetje?

Januarja 2017 je kongres sprejel proračunsko resolucijo, v kateri je kongresnim odborom naložil, da pripravijo zakonodajo o usklajevanju, s katero bi razveljavili vidike, povezane z izdatkom Zakona o dostopni oskrbi. Ta proces je dosegel vrhunec 6. marca, ko sta dva hišna odbora (Ways and Means ter energija in trgovina) razkrila zakonodajo, ki je skupaj imenovana ameriški zakon o zdravstvenem varstvu (AHCA). Predlog zakona je bil uradno uveden v Parlamentu 20. marca.

Po skalnatem potovanju po zakonodajnem postopku je AHCA 4. maja podelila dom z glasovanjem 217 proti 213. Potrebno je bilo 216 prehodov, zato je bila zelo majhna zmaga. Demokrati so bili enotni v svojem nasprotovanju zakonu, 20 republikanskih predstavnikov pa se jim je pridružilo pri glasovanju proti ukrepu.

AHCA je krajši, manj zapleten del zakonodaje kot ACA, vendar je to zato, ker je to usklajevalni račun, ki lahko obravnava samo tiste stvari, ki neposredno vplivajo na zvezni proračun. Predlogi za usklajevanje so dokazno nesposobni, zato lahko v senatu preidejo z navadno večino, namesto 60 glasov. Vendar so po obsegu veliko bolj omejeni kot zakonodaja, ki je predmet obvladovanja.

Fundacija za družino Kaiser ima odličen povzetek AHCA, skupaj z orodjem, ki vam bo omogočilo primerjavo AHCA z ACA in drugimi nedavno uvedenimi zakoni.

Proračunska služba v kongresu ocenjuje račun

13. marca je kongresni urad za proračun (CBO) objavil svojo začetno analizo AHCA, v kateri je ocenil, da bi sprejetje zakona povečalo število nezavarovanih ljudi v ZDA za 24 milijonov v naslednjem desetletju.

CBO je nepristranski urad, ki je zadolžen za reševanje matematike, ki je v skladu z zakonodajnimi akti. Republikanski zakonodajalci so delali, da bi diskreditirali CBO v dneh po uvedbi AHCA, vendar brez prispevka CBO, ni resnično nobenega načina za zakonito oceno numeričnega vpliva zakona, saj bi ocene zakonodajalcev in njihovega osebja verjetno obarvale pristranskosti.

Do takrat, ko je bil dosežen rezultat CBO, je AHCA že prešla odbor za hišne načine in sredstva ter Odbor za energijo in trgovino v hiši; oba odbora sta sprejela zakon brez kakršnih koli informacij s strani CBO. Zaslišanje odbora za proračun za hišo AHCA je potekalo dva dni po objavi ocene CBO, zato je bilo vprašanje, koliko ljudi bi izgubilo pokritost, del razprave v tem odboru.

23. marca je CBO ponovno zbrala AHCA, da bi odražala dopolnitev, ki je bila dodana, vendar so bili v aprilu in maju dodani trije dodatni predlogi sprememb (ti so podrobneje opisani spodaj). Zaradi hitrega pritiska, da bi prišlo do glasovanja, Parlament ni čakal, da CBO doseže končni račun, preden je glasoval o njem.

Konec koncev je bil rezultat CBO na končni različici AHCA House objavljen 24. maja, skoraj tri tedne po tem, ko je parlament sprejel zakonodajo. Dva prejšnja rezultata sta predvidevala, da se bo število nezavarovanih Američanov v naslednjem desetletju povečalo za 24 milijonov ljudi. Po vključitvi treh sprememb, ki so bile dodane aprila in maja, je CBO napovedal, da se bo število nezavarovanih Američanov v prihodnjem desetletju povečalo za 23 milijonov ljudi.

Spremembe, ki so bile dodane v aprilu in maju, so spremenile celotno projekcijo za 1 milijon ljudi (23 milijonov manj zavarovancev do leta 2026, v primerjavi s 24 milijoni).To je posledica napovedi, da bo 4 milijone več ljudi imelo pokritost s strani delodajalcev do leta 2026 v skladu z najnovejšo različico AHCA (v nasprotju s prejšnjo različico predloga zakona), vendar pa bo 3 milijone manj ljudi pokrilo posamezne trge.

CBO projekti, da bo več ljudi imelo delodajalčevo pokritost na podlagi najnovejše različice AHCA, zlasti zato, ker pričakujejo, da bodo možnosti pokrivanja na posameznem trgu padle na kakovost v državah, ki iščejo AHCA (MacArthur amandma) opustitve zaščite potrošnikov iz ACA.. Zato verjamejo, da bo več delodajalcev ponudilo skupinsko pokritje svojim zaposlenim, saj bodo možnosti zaposlenih na trgu, ki niso člani skupine, slabe kakovosti (v državah, ki iščejo opustitev, na primer, pokritost z materinstvom morda ne bo več standardna posamezne tržne načrte, in projekti CBO, da bi lahko materinji kolesar stali več kot 1.000 USD / mesec).

23 milijonov izgubljenih pokritosti: kdo in zakaj?

Končna CBO analiza AHCA je dolga 41 strani in se poglablja v različne teme, vključno z vplivom, ki ga bo imel račun na premije zdravstvenega zavarovanja, stabilnost trga in zvezni proračun. Osredotočimo se na projekcijo, da bi 23 milijonov ljudi izgubilo pokritost v naslednjem desetletju. Kdo so ti ljudje in zakaj bi izgubili pokritost?

Strokovnjaki za zdravstveno politiko so večkrat povedali, da bi milijoni ljudi izgubili pokritost v okviru AHCA in da spremembe, dodane za pridobitev podpore v Parlamentu, ne bi izboljšale splošnega učinka predloga zakona. V odgovoru je predsednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) dejal, da bi seveda manj ljudi imelo pokritost, ko ni več vladnega mandata, ki bi zahteval, da imajo ljudje pokritost. Ob pritisku na to, koliko dodatnih nezavarovanih oseb bi bilo v okviru AHCA, je Ryan pojasnil, da "je odvisno od ljudi", kar pomeni, da bi bile izgube kritja prostovoljne (npr. Ljudje bi se odločili, da bodo šli brez pokritja, ko bo posamezni mandat odpravljeni).

To je zagotovo res, za nekatere ljudi. Toda veliko pokritje izgube v okviru AHCA bi se zgodilo, ko zavarovanje postane predraga.

Tukaj je groba razčlenitev o tem, kdo naj bi postal nezavarovan, in zakaj:

V letu 2017 4 milijone ljudi zaradi izločitve posamezne kazenske sankcije

AHCA bi odpravila individualno kazensko kazen, retroaktivno do začetka leta 2016. Posledično projekt CBO predvideva, da bo 1 milijon ljudi (vse s pokritostjo na posameznem trgu, vključno z izmenjavami), sredi leta znižalo pokritost leta 2017, če in ko je zakonodaja sprejeta.

Do 2018, 14 milijonov zaradi višjih premij in kazni

Do leta 2018 bi se povečanje števila nezavarovanih oseb (glede na nadaljevanje ACA) povečalo na 14 milijonov, do leta 2012 pa bi naraslo na 19 milijonov. CBO ugotavlja, da bi večina teh posameznikov izgubila pokritost, ker ne bi imela mandata, da bi jo imeli, v mnogih primerih pa bi se njihovo "prostovoljno" preklop na nezavarovano povečalo zaradi premij.

To bi veljalo zlasti za leto 2020 in pozneje, ko bi davčni dobropisi AHCA nadomestili davčne olajšave ACA (davčni dobropisi za AHCA bodo manjši za večino posameznikov, zlasti za vpisane osebe z nizkimi dohodki, ki bodo najmanj verjetno sposobni nositi breme povečanja neto premije).

CBO napoveduje, da v državah, ki iščejo opustitve, da bi omogočile prodajo načrtov, ne da bi pokrile vse bistvene zdravstvene koristi ACA, in da bi posameznim zavarovalnicam na trgu omogočili, da premije za zdravstveno anamnezo določijo, ko imajo prosilci vrzel v pokritosti, lahko premije postanejo povsem neprimerne za ljudi z že obstoječimi pogoji in vrzel v pokritosti.

Do 2021, 21 milijonov ljudi: Medicaid Expansion Freeze igra veliko vlogo

Od leta 2021 število ljudi, ki so izgubili podjetje Medicaid, presega zmanjšanje števila ljudi s posameznim tržnim pokritjem. Od takrat dalje je zmanjšanje števila ljudi z zdravilom Medicaid daleč največja sestavina v splošnem zmanjšanju števila ljudi z zdravstveno pokritostjo.

To je zato, ker AHCA zamrzne razširitev Medicaid ACA, ki se začne leta 2020. Od takrat dalje bo razširjena vpisa v Medicaid prenehala, kar pomeni, da odrasli brez otrok z dohodkom do 138 odstotkov stopnje revščine ne bodo mogli več vpisati v Medicaid, ki ga financirajo predvsem zvezni vladi.

Osebe, ki so že vpisane v razširjeno Medicaid na tej točki, bi ostale zajete, če pa bi se njihov dohodek povečal nad 138 odstotkov ravni revščine, kar bi povzročilo izgubo upravičenosti za Medicaid, se kasneje ne bi mogli ponovno vpisati v program Medicaid, čeprav so se njihovi prihodki spet znižali.

V skladu s trenutnimi pravili ACA se lahko ljudje, ki so upravičeni do programa Medicaid, vpišejo kadarkoli, v populaciji razširitve Medicaid pa obstaja precejšnja količina "churn". Na primer, sezonski delavec, ki ima dohodek, ki med letom znatno niha, je lahko del Medicaid upravičen za del leta. Takšno preusmerjanje od razširjenega Medicaida do delodajalčevega ali individualnega pokrivanja trga ne bi bilo več dovoljeno v skladu z AHCA od leta 2020.

Sčasoma bi se povečalo tudi zmanjšanje števila ljudi s pokritostjo, ki bi ga sponzorirali delodajalci, saj so se ljudje odločili, da se ne bodo vpisali (ker ne bi bilo individualne kazni), in tudi zaradi tega, ker bi se delodajalci odločili, da ne bodo ponudili kritja (ker kazen delodajalca ne bi obstajala). Večina delodajalcev bi verjetno še naprej zagotavljala pokritost, vendar je to dober način za privabljanje in ohranjanje visoko kakovostne delovne sile.Poročilo maja CBO kaže, da se je zmanjšalo le 3 milijone ljudi, ki so jih pokrili načrti, ki jih je sponzoriral delodajalec, do leta 2026 - v primerjavi s padcem za 7 milijonov, ki je bil predviden v njihovi prejšnji analizi zakona.

Do 2025, 23 milijonov, ki ostanejo na tej ravni do leta 2026

CBO projekti predvidevajo, da bo do leta 2025 v ZDA 23 milijonov nezavarovanih oseb več kot v primeru, da bi ACA ostala na svojem mestu. To še vedno velja do leta 2026, ki je končna točka trenutne projekcije.

Poleg dejavnikov, ki smo jih obravnavali zgoraj, bi združenje AHCA preoblikovalo zvezno financiranje Medicaida v dodelitev na prebivalca ali skupinsko nepovratna sredstva, začenši leta 2020. To je v nasprotju s sedanjim odprtim zveznim ujemanjem, ki je zagotovljeno danes. Rezultat bi bil prihranek stroškov za zvezno vlado, vendar manj denarja za države, kot je čas. Za nadomestilo bi države imele možnost porabiti več svojega lastnega denarja za Medicaid, vendar bi bile mnoge prisiljene omejiti upravičenost, da bi zmanjšale stroške.

AHCA je sprva propadla, vendar je bila obnovljena in sprejeta v Parlamentu

Vsi demokratični poslanci so od začetka nasprotovali AHCA, številni republikanski zakonodajalci pa so izrazili tudi pomisleke glede zakonodaje. To vključuje zmerne republikance, ki so zaskrbljeni zaradi sprememb Medicaida, ki svojim volivcem ne omogočajo dostopa do cenovno dostopnih storitev, in vključuje tudi republikance s skrajno desno desnico, vključno s poslanskim klubom Freedom House, ki bi raje račun, ki v celoti odpravlja ACA.

Med zaslišanjem odbora za proračun za hišo AHCA, ki se je zgodilo po objavi ocene CBO, je predstavnik Tom McClintock (R, Kalifornija) ugotovil, da so potrebne spremembe davčnih dobropisov AHCA, da bi zagotovili dostopnost za udeležence z nižjimi dohodki (trenutno predlog zakona zahteva pavšalne davčne olajšave za ljudi z dohodki do 75.000 dolarjev, kar pomeni, da bi oseba, ki zasluži 20.000 dolarjev, dobila enako pomoč kot oseba, ki zasluži 70.000 dolarjev).

In 19. marca je predsednik Ryan dejal, da je treba davčne olajšave AHCA prilagoditi, da bo pokritost bolj dostopna za ljudi v 50. in 60. letih. AHCA že zahteva večje davčne olajšave za starejše vpisnike, vendar pa zakon tudi omogoča zavarovalnicam, da starejše vpisnike zaračunajo petkrat več kot mlajši vpisniki (v nasprotju s sedanjim razmerjem 3: 1), trenutno predlagani davčni dobropisi pa ne bi bili. dovolj, da bo pokritost cenovno dostopna ljudem v starosti od 50 do 60 let z nizkimi in srednjimi dohodki.

Sprememba upravitelja, ki je bila dodana 20. marca v agencijo AHCA, je bila prizadevanje za vključitev več zakonodajalcev, v zadnjem trenutku pa so bile narejene nadaljnje spremembe pred glasovanjem, ki je bilo prvotno načrtovano za 23. marec in nato preloženo na 24. marec. Vendar ni bilo dovolj, in po štirih urah razprave na nadstropju hiše 24. marca, je bil predlog umaknjen pred glasovanjem.

Kmalu zatem je predsednik Ryan na tiskovni konferenci, na kateri je dejal, da bo ACA ostala v veljavi v bližnji prihodnosti in da bodo republikanski zakonodajalci prešli na druge točke na dnevnem redu.

Vendar je bilo to razpoloženje kratkoročno in do prvega tedna v aprilu je bila zakonodaja ponovno na mizi in se je pogajalo. Toda med parlamentarnim klubom svobode doma in zmernimi republikanci je prišlo do velike brezizhodnosti.

Klub svobode želi državam omogočiti, da odpravijo bistvene zdravstvene zahteve ACA in omogočijo zavarovalnicam, da zaračunavajo bolne vpisane osebe bolj kot zdrave vpisnike (to je bilo običajno pred ACA, vendar je ACA prepovedala to prakso, ki omogoča, da se stopnje razlikujejo le na podlagi starosti., poštna številka in uporaba tobaka). Po drugi strani pa zmerni republikanci skrbijo, da bi lahko zavarovatelji, ki bi zaračunali več za bolne prosilce, v bistvu odpravili zaščito ACA za ljudi z že obstoječimi pogoji, kar je ena izmed najbolj priljubljenih določb ACA.

Tri spremembe, ki so bile vključene v tretji rezultat CBO

6. aprila so House Republicans predstavili spremembo AHCA (podrobneje pojasnjeno tukaj). Sprememba bi za devet let (2018 do 2026) ustrezala 15 milijardam ameriških zveznih sredstev za "neviden program delitve tveganja". Amandma je dolg le štiri strani in večino podrobnosti prepušča predpisom CMS, ki bodo objavljeni kasneje.

V bistvu pa bi zvezna vlada zahtevala zelo visoke stroške, da bi zmanjšala skupne premije. Ljudje z visokimi zahtevki bodo ostali pokriti z istimi zavarovalnimi načrti kot vsi drugi (v nasprotju s tem, da bi bili razdeljeni na ločena združenja z visokim tveganjem), vendar bi zvezna vlada vzela nekaj obremenitev od zavarovalnih prevoznikov, ko bi potrebovali obsežne člane zdravljenje. Zato "nevidni" del, saj člani ne bi videli nobenih razlik v smislu njihove pokritosti ali kako se obdelujejo njihove terjatve.

Kasneje aprila je bil uveden MacArthurjev amandma, da bi pridobili glasove iz kluba svobode doma. Ta taktika je delovala in kokus svobode je podprl AHCA, potem ko je bila dodana sprememba MacArther. Sprememba daje državam možnost, da opustijo nekatere zaščite potrošnikov iz ACA. V državah, ki zahtevajo opustitev,

• Ljudje z že obstoječimi pogoji, ki kupujejo pokritost na posameznem trgu, bi lahko zaračunali višje premije na podlagi že obstoječih pogojev, če bi imeli vrzel v pokritosti vsaj 63 dni v 12 mesecih pred vpisom.
• Nujne zdravstvene koristi ACA bi lahko ponovno opredelili, kar bi imelo za posledico manj zanesljivo pokritost posameznikom in manjšim skupinam v državi.Ker je prepoved življenjskih in letnih maksimalnih koristi ACA, pa tudi omejitev stroškov iz žepa, velja le za bistvene koristi za zdravje, bi manj zanesljiva osnovna opredelitev koristi za zdravje bistveno oslabila zaščito ACA za ljudi v velikem delodajalcu. skupinski trg.
• AHCA omogoča starejšim vpisnikom, da se zaračunavajo do petkrat toliko kot mlajši udeleženci na trgu posameznih in majhnih skupin. MacArthurjev amandma k AHCA dovoljuje državam, da določijo razmerje nad to stopnjo (za perspektivo ga ACA omeji na 3: 1). Višje kot je razmerje, več starejših vpisnikov se bo zaračunavalo, manj mlajši pa bodo zaračunani.

Drugi amandma, amandma Upton, je bil dodan AHCA 3. maja, zvečer pred glasovanjem v Parlamentu. Amandma Upton je bil odgovor na zaskrbljenost, da bi predlog spremembe MacArthurja povzročil zaščito ljudi z že obstoječimi pogoji.

Države, ki ne izpolnjujejo pogojev, zagotavljajo 8 milijard dolarjev v petih letih, da bi nadomestile višje stroške, ki bi jih nosili ljudje z že obstoječimi pogoji, ki se soočajo z vrzeljo v pokritosti in potrebujejo nakup načrta na posameznem trgu. To je zadostovalo za zmerne republikance, da bi AHCA prešla v Parlament, vendar se še vedno pojavljajo zaskrbljenost, da je znesek denarja preveč nizek, da bi zagotovil ustrezno zaščito za ljudi z že obstoječimi pogoji (CBO je v svoji majski analizi potrdil, da 8 milijard USD premalo sredstev).

CBO ni dokončal točkovanja treh novih amandmajev, ko je Parlament glasoval o AHCA. To ni bilo presenetljivo, ker je bil amandma Upton dodan le nekaj ur pred glasovanjem. Toda pričakovanje je bilo, da bo spremenjena AHCA še vedno povzročila dramatično povečanje nezavarovane stopnje, od trenutnega najnižjega.

Zagotovo, projekti CBO, da bo spremenjena različica AHCA povzročila 51 milijonov nezavarovanih ljudi do leta 2026, v primerjavi z 28 milijoni, če bomo nadaljevali z ACA.