EPO zdravstveno zavarovanje: kaj je in kako deluje

Ali ste razmišljali o vpisu v zdravstveni načrt EPO? Če je tako, potem je pomembno razumeti, kaj so ti načrti in kako delujejo, da bi zagotovili, da bo načrt ustrezal vašim potrebam.

Kaj, če že imate zdravstveno zavarovanje EPO? Razumevanje načinov delovanja EPO vam bo pomagalo učinkovito uporabljati zdravstveni načrt in se izogniti dragim napakam.

Kaj je EPO (organizacija izključnih ponudnikov)?

Vrsta zdravstvenega zavarovanja, ki ga upravlja EPO izključni ponudnik organizacije. EPO zdravstveno zavarovanje je dobilo to ime, ker moraš dobiti svoje zdravstveno varstvo ekskluzivno zdravstvenega varstva ponudniki storitev EPO ali EPO ne plača za oskrbo.

Tako kot njihovi bratranci, PPO in HMO, zdravstveni načrti EPO vsebujejo pravila o zadrževanju stroškov o tem, kako dobite zdravstveno oskrbo. Če ne boste upoštevali pravil EPO, ko boste dobili zdravstvene storitve, ne boste plačali za oskrbo.

Pravila EPO o zdravstvenem načrtu se osredotočajo na dve osnovni tehniki obvladovanja stroškov:

1. Kje in od koga dobite zdravstvene storitve je omejena na ponudnike, s katerimi je EPO sklenil popuste.
2. Zdravstvene storitve so omejene na stvari, ki so medicinsko potrebne ali ki dolgoročno znižujejo stroške zdravstvenega varstva, kot je preventivna oskrba.

Kako deluje EPO zdravstveno zavarovanje?

Kaj morate vedeti o uporabi vašega EPT zdravstvenega zavarovanja? Poskrbite, da bo vaša politika zdravstvenega zavarovanja zelo previdna. Ostati v omrežju in po potrebi pridobiti predhodna pooblastila vam lahko prihrani veliko denarja. Poglejmo najpomembnejše pojme za razumevanje.

Zahteve za delitev stroškov v EPO so nizke

Delitev stroškov je praksa, v kateri vi in ​​vaša zavarovalnica plačujete del storitev in se običajno z EPO omeji na minimum. Sem spadajo odbitki, plačila in sozavarovanje. Dejstvo je, da nekateri EPO sploh ne zahtevajo nobenega odbitka ali sozavarovanja in samo zaračunajo majhen prispevek v času storitve. Zaradi nizke delitve stroškov in nizkih premij je EPO ena izmed najbolj ekonomičnih izbir zdravstvenega zavarovanja.

Uporabiti morate ponudnika v omrežju

Vsak EPO ima seznam ponudnikov zdravstvenih storitev, ki se imenujejo omrežje ponudnikov. Ta mreža ponuja vse možne vrste zdravstvenih storitev, vključno z zdravniki, strokovnjaki, lekarnami, bolnišnicami, laboratoriji, rentgenskimi napravami, logopedi, domačim kisikom in še več.

V zdravstvenem načrtu EPO lahko dobite le zdravstvene storitve od ponudnikov v omrežju. Če dobite pomoč zunaj omrežja, EPO tega ne bo plačal; boste plačali celoten račun sami. Nenamerno pridobivanje oskrbe izven omrežja je lahko zelo draga napaka, če imate EPO.

Nenazadnje je vaša odgovornost, da veste, kateri ponudniki so v omrežju z EPO. Na primer, ne morete domnevati, da je to samo zato, ker je laboratorij v dvorani vašega urada EPO-jevega zdravnika, v omrežju z EPO. Moraš preveriti. Prav tako ne predvidevajte, da je objekt za slikanje, ki je lani opravil vaš mamogram, še vedno v omrežju z EPO v tem letu. Mreže ponudnikov se spremenijo. Če predpostavljate to in se motite, boste morali celoten račun za mamografijo plačati sami.

Zahteve v omrežju so trije:

1. Če EPO nima za ponudnika posebnih storitev, ki jih potrebujete, v omrežju. Če se vam to zgodi, predpogodbo o posebni negi izven omrežja naročite pri EPO. EPO naj bo v zanki.
2. Če ste sredi kompleksnega zdravljenja specialnosti, ko postanete član EPO, in vaš specialist ni del EPO. Vaš EPO se bo odločil, ali boste zdravljenje s trenutnim zdravnikom končali za vsak primer posebej.
3. Za resne nesreče. Če imate možgansko kap, srčni napad ali drugo resnično nujno situacijo, se obrnite na najbližjo urgentno sobo, ne glede na to, ali je v omrežju z EPO ali ne. Večina EPO bo krila stroške nujne oskrbe v najbližji ustanovi zunaj omrežja, kot da bi skrbela za omrežje. Če pa vas je treba sprejeti v bolnišnico iz urgentne službe, lahko vaš EPO zaprosi, da vas omrežje ER napoti v bolnišnico, ki je v omrežju, zaradi sprejemanja.

Ni vam treba imeti zdravnika primarne zdravstvene nege

Zdravstveni načrt EPO ne zahteva, da imate primarnega zdravnika (PCP), čeprav je pridobitev PCP še vedno dobra ideja.

Ni vam treba napotiti se k strokovnjaku

Z EPO vam ne bo treba predložiti napotnice, preden boste obiskali strokovnjaka. Tako boste lažje obiskali strokovnjaka, saj sami sprejemate odločitev, vendar morate biti zelo previdni, da boste videli le strokovnjake, ki so v omrežju z EPO. Prednost PCP je, da so pogosto seznanjeni s strokovnjaki v vaši skupnosti, in večina strokovnjakov ima posebne interese v okviru svoje specialnosti, na primer, nekateri splošni onkologi imajo lahko poseben interes za rak dojke, medtem ko lahko drugi imajo poseben interes. pljučnega raka.

Potrebovali boste predhodno dovoljenje za drage storitve

Vaš EPO bo zahteval, da dobite dovoljenje za nekatere storitve, zlasti tiste, ki so najbolj drage. Če določena storitev zahteva predhodno dovoljenje (predhodno dovoljenje) in če ga ne dobite, lahko vaš EPO zavrne plačilo. V večini primerov so storitve, za katere je potrebno dovoljenje, izbirne in ne nujne storitve, zato majhna zakasnitev ne bo smrtno nevarna.

Vnaprejšnje odobritev pomaga EPO zmanjševati stroške, tako da se prepričate, ali res potrebujete storitve, ki jih dobite. V načrtih, kot so HMO, ki zahtevajo, da imate primarnega zdravnika, je vaš PCP odgovoren za to, da res potrebujete storitve, ki jih dobite. Ker vaš EPO ne zahteva, da imate PCP, uporablja pred-dovoljenje kot mehanizem za dosego istega cilja: EPO plača samo stvari, ki so resnično medicinsko potrebne.

Načrti EPO se razlikujejo glede vrste storitev, ki jih je treba predhodno odobriti. Večina potrebuje predhodno dovoljenje za stvari, kot so MRI in CT, drage zdravila na recept, operacije, hospitalizacije in medicinska oprema, kot je domači kisik. Povzetek koristi in zajetje EPO naj vam pove več o zahtevi za predhodno avtorizacijo, vendar morate pričakovati, da bo morala vsaka draga storitev predhodno odobriti.

Čeprav lahko vaš zdravnik prostovoljno zaprosi za vnaprejšnjo odobritev za vas, je vaša odgovornost, da se prepričate, da dobite predhodno odobreno storitev, preden prejmete zdravstveno varstvo. Če tega ne storite, ima vaš EPO pravico, da zavrne plačilo za oskrbo, tudi če je bila oskrba medicinsko potrebna in ste jo dobili od ponudnika v omrežju.Za pred-dovoljenje je potreben čas. Občasno boste imeli pooblastilo, preden boste celo zapustili zdravniško pisarno. Ponavadi traja nekaj dni. V slabih primerih ali če obstaja težava z dovoljenjem, lahko traja celo tedne. Oglejte si naše nasvete o tem, kako pridobiti odobritev predhodne avtorizacije

Vam ni treba vložiti zahtevkov

Če imate zdravstveno zavarovanje EPO, vam ni treba skrbeti z računi in obrazci za zahtevke, saj je vsa vaša oskrba zagotovljena v omrežju. Vaš izvajalec zdravstvenega varstva v omrežju vaš zdravstveni načrt EPO zaračuna neposredno za oskrbo, ki jo prejmete. Odgovorni boste samo za plačilo odbitka, kritje in sozavarovanje.

Na koncu je EPO zdravstveno zavarovanje

EPO imajo nekatere skupne lastnosti s HMO in nekaterimi značilnostmi, ki so skupne z PPO. Kot tak, bi lahko menili, da je EPO navzkrižni prehod med HMO in PPO. Mnogi ljudje radi lažje načrtujejo sestanek s strokovnjakom, ne da bi se posvetovali z zdravnikom. Hkrati pa je to včasih lahko izziv, ker ste omejeni na določene strokovnjake v svojem omrežju. Imeti EPO zahteva tudi, da se aktivno vključite v načrtovanje dragih storitev ali postopkov in pustite, da ste primarno odgovorni za izpolnjevanje vseh predhodnih zahtevanih dovoljenj. Na splošno je zaradi nizkih premij in nizke delitve stroškov EPO dobra izbira za veliko ljudi. Če se vam zdi, da je čudovito, ko primerjate različne načrte, si oglejte našo primerjavo HMO, PPO, EPO. in POS načrti.