Ali zdravstveno zavarovanje pokriva transrodno zdravstveno varstvo?

Enake pravice za transseksualne Američane že dolgo prihajajo, toda Zakon o dostopni oskrbi (ACA) napreduje v smeri enakosti v zdravstvenem varstvu. Oddelek 1557 ACA prepoveduje diskriminacijo na najrazličnejših osnovah za vsak "program zdravja ali dejavnost", ki prejema kakršno koli zvezno finančno pomoč.

Vendar to ne pomeni, da imajo vsi zavarovani transseksualci zdaj dostopen dostop do zdravstvenih storitev, ki jih potrebujejo.

Oddelek 1557 ACA

Oddelek 1557 ACA je v veljavi od leta 2010, vendar je le nekaj odstavkov dolgo in zelo splošne narave. Da bi pojasnili zahteve glede nediskriminacije, so Ministrstvo za zdravje in socialne službe (HHS) in Urad za državljanske pravice (OCR) maja 2016 objavili 362-stransko pravilo za izvajanje oddelka 1557.

Oddelek 1557 prepoveduje diskriminacijo na podlagi obstoječih smernic - Zakona o državljanskih pravicah, naslova IX, starostnega zakona in oddelka 504 Zakona o rehabilitaciji -, ki so že zelo znani večini Američanov (npr. Starost, invalidnost, rasa, barva, narodnost) in spol). Oddelek 1557 ACA uporablja te iste predpise o nediskriminaciji za zdravstvene načrte in dejavnosti, ki prejemajo zvezna sredstva.

V končnem pravilu HHS in OCR pojasnjujeta, da je spolna identiteta "lahko moški, ženska, niti ne kombinacija moških in žensk." Pravilo izrecno prepoveduje zdravstvene načrte in dejavnosti, ki prejemajo zvezno financiranje, od diskriminacije posameznikov, ki temelji na spolni identiteti ali spolnih stereotipih.

Oddelek 1557 velja za vsako organizacijo, ki zagotavlja zdravstvene storitve ali zdravstveno zavarovanje (vključno z organizacijami, ki imajo zdravstvene načrte za svoje zaposlene), če prejmejo kakršno koli zvezno finančno pomoč za zdravstveno zavarovanje ali zdravstvene dejavnosti.

To vključuje bolnišnice in druge zdravstvene ustanove, Medicaid, Medicare (z izjemo dela Medicare B), zdravstvene načrte študentov, program zdravstvenega zavarovanja za otroke in zasebne zavarovalnice, ki prejemajo zvezna sredstva (vključno s subvencijami na izmenjavah za posamezne udeležence na trgu; V tem primeru morajo biti vsi načrti zavarovatelja skladni z oddelkom 1557, ne le z njihovimi individualnimi načrti izmenjave). Organizacije, ki morajo izpolnjevati oddelek 1557, se imenujejo "zajeti subjekti".

Večina določb končnega pravila začne veljati 18. julija 2016, če pa je treba spremeniti strukturo prejemkov zdravstvenega načrta, jih je mogoče odložiti do začetka prvega planskega leta, ki se začne 1. januarja 2017 ali pozneje. Zato zdravstveni načrt, ki ima načrtovano leto, ki traja od avgusta do julija, ne bi moral izvajati sprememb, ki so potrebne v končnem pravilu, do avgusta 2017.

OCR je zadolžen za izvrševanje oddelka 1557, in to počnejo od leta 2010. Pritožbe in izvrševanje se obravnavajo na podlagi posameznega primera, posameznikom pa je dovoljeno, da na zveznem sodišču vložijo tožbe zaradi diskriminacije v skladu s členom 1557.

Ali ACA od zavarovalnic zahteva, da pokrijejo kirurgijo za prerazporeditev spolov?

Čeprav je končno pravilo za oddelek 1557 zelo podrobno in izrecno prepoveduje diskriminacijo na podlagi spolne identitete, ne zahteva, da policija zdravstvenega zavarovanja "pokriva kateri koli poseben postopek ali zdravljenje za prehodno oskrbo".

Pravila prav tako ne preprečujejo, da bi zajeti subjekt "uporabljal nevtralne standarde, ki urejajo okoliščine, v katerih bo ponudil kritje vsem svojim vpisnikom na nediskriminatoren način". Z drugimi besedami, medicinske in kirurške postopke je treba ponuditi na nediskriminatoren način, vendar ni nobene posebne zahteve, da zavarovatelji pokrivajo posebne postopke zdravstvene oskrbe, povezane s transseksualci, tudi če so medicinsko potrebni.

OCR je pojasnil, da v primeru, da subjekt, ki ga pokriva, opravi ali plača določen postopek za nekatere od svojih članov, ne more uporabiti spolne identitete ali spolnih stereotipov, da bi se izognili zagotavljanju tega postopka transseksualnemu posamezniku. Tako na primer, če zavarovatelj pokriva histerektomije za preprečevanje ali zdravljenje raka pri ženskah, ki so žrtve raka, bi morala uporabiti nevtralna, nediskriminatorna merila, da bi ugotovila, ali bo zajemala histerektomije za zdravljenje spolne disforije.

In spolne identitete ni mogoče uporabiti za odrekanje zdravljenja, ki je zdravstveno potrebno, ne glede na to, ali se ujema s spolom posameznika. Na primer, transseksualnemu moškemu ni mogoče zavrniti zdravljenja raka na jajčnikih na podlagi dejstva, da se identificira kot moški.

Toda vprašanje ostaja zapleteno. Pred smernicami, izdanimi v končnem pravilu Oddelka 1557, je bilo 17 držav, ki so zdravstvenim zavarovalnicam izrecno preprečile vključitev splošnih izključitev za transseksualno oskrbo in 10 držav, ki so preprečile takšne splošne izključitve v svojih programih Medicaid. Po končnem pravilu je zajetim subjektom v vsaki državi prepovedano uporabljati splošne izjeme, da bi zanikale skrb za spolno disforijo, in uporabiti nediskriminatorne metode pri ugotavljanju, ali bo postopek zajet.

Medtem ko je oddelek 1557 velik korak k enakosti v zdravstvu za ameriške transseksualce, ne zahteva pokritja za kirurško spreminjanje spola in s tem povezano zdravstveno oskrbo.

Ali torej načrti zdravstvenega zavarovanja pokrivajo prerazporeditev spolov?

Čeprav je Oddelek 1557 v veljavi od leta 2010, končno pravilo ni prišlo do šestih let pozneje, zdravstvene zavarovalnice in ponudniki pa še vedno delajo, da bi uredili podrobnosti. Predvsem ob upoštevanju dejstva, da končno pravilo o oddelku 1557 ne zahteva, da zavarovatelji pokrivajo kakršne koli posebne postopke, tudi če se zdijo medicinsko potrebni, je še vedno veliko sivega območja.

Healthcare.gov zagotavlja informacije o tem, kako prijaviti spol enrollee na prošnjo za kritje v izmenjavah zdravstvenega zavarovanja v državah, ki uporabljajo Healthcare.gov, in pojasnjuje, kako se prijaviti diskriminacijo.

Od leta 2014 je Medicare pokrival medicinsko nujno operacijo za spremembo spola, pri čemer so bile odločitve o pokritosti sprejete za vsak primer posebej glede na zdravstvene potrebe. Oddelek za veteranske zadeve (VA) je predlagal tudi odpravo dolgoletne prepovedi plačevanja za operacijo preoblikovanja spola za ameriške veterane.

Ta Aetna izjava je dober primer, kako bi lahko zasebni zdravstveni zavarovatelji pokrivali nekatere vidike procesa prehoda na spol, vendar ne vseh.

Kot je končno pravilo o oddelku 1557 se izvaja, bo verjetno več zdravstvenih načrtov, ki se odločijo, da napačno na strani kritje preusmeritve spola operacijo. Univerza Vanderbilt je junija 2016 objavila, da bodo začeli obravnavati prestrukturiranje spola na svojem študijskem zdravstvenem načrtu, mesto Portland v Maineu pa bo od januarja 2017 začelo obravnavati transseksualno zdravstveno varstvo.

Tudi junija 2016 je upravni odbor Javne knjižnice v Cincinnatiju soglasno glasoval, da ne doda nobenih kolesarjev trenutnemu zavarovalnemu načrtu knjižnice. Obravnavani kolesarji so vključevali transseksualno zdravstveno varstvo, bariatrično kirurgijo in zdravljenje neplodnosti. Knjižnica ima pokritost prek himne, in prevoznik ponuja neobvezen jahač, ki bi ga knjižnica lahko kupila, da bi pokrila transspolno zdravstveno varstvo.

Knjižnica pa se ne šteje za zajeto osebo v skladu z oddelkom 1557 ACA, ker njihova glavna dejavnost ni zagotavljanje zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja ali zdravstvenih storitev. Kot taka so primer organizacije, ki morda ne bo morala izpolnjevati zahtev nediskriminacije iz oddelka 1557 v njihovih zdravstvenih zavarovanjih.

Moška medicinska sestra transseksualcev, ki dela za zdravje dostojanstva v San Franciscu, je junija 2016 tožil svojega delodajalca na podlagi diskriminacije, ker zdravstveni načrt bolnišnice ne pokriva zdravljenja za spolno disforijo. Skoraj vse bolnišnice so zajete v oddelku 1557, vendar bolnišnica trdi, da njen zdravstveni načrt za zaposlene ni diskriminatoren, ker ne zajema "osebnostnih motenj" na splošno (v nasprotju s tem, da so posebej diskriminatorne do transseksualnih delavcev).

Tožba trdi, da spolna disforija ni motnja osebnosti, vendar primer poudarja dejstvo, da oddelek 1557 še vedno dopušča nekoliko subjektivno interpretacijo za vsak primer posebej.

To vprašanje se bo verjetno soočalo z dolgotrajno pravno razpravo v naslednjih nekaj letih, zlasti glede na dejstvo, da bistvene zdravstvene koristi ACA ne vključujejo izrecno transnacionalnega zdravstvenega varstva, in dejstvo, da končno pravilo iz člena 1557 izrecno ne zahteva zdravstvenih načrtov za kritje posebnih zdravstvene postopke, povezane s spremembo spola, ne glede na zdravstvene potrebe.