Zakaj mora biti medicinsko kodiranje natančno

Medicinsko kodiranje je pomemben dejavnik pri pridobivanju nadomestil za zavarovanje, kot tudi pri vodenju evidenc o pacientih. Zavarovanje trditev natančno omogoča zavarovalnici, da pozna bolezen ali poškodbo bolnika in način zdravljenja.

Odločanje o odškodninskih zahtevkih za zdravljenje je postopek, ki ga zavarovalnice uporabljajo za preučitev kodiranja in odločitev, ali se bo postopek povrnil, zavrnil ali zmanjšal. Če pride do napake v kodiranju, lahko to povzroči zavrnitev zahtevka. Diagnozo ali postopek, ki je bil zaračunan, morda ne pokriva zavarovalniški program ali pa je le delno pokrit, čeprav je bil predhodno odobren

Posledično ponudnik ne more biti v celoti plačan za opravljeno storitev ali pa je pacient nepričakovano odgovoren za plačilo storitev iz žepa.

Nevarnosti prekomernega kodiranja in podkopiranja

Prav tako lahko nastanejo pravne in finančne posledice za nepravilno medicinsko kodiranje. Prekomerno kodiranje je kode za sporočanje na način, ki povzroči višje plačilo zavarovalnice. To se lahko šteje za goljufijo in povzroči pregon s pravnimi in finančnimi kaznimi.

Nasprotna težava je podkopiranje, ki ne vključuje kod za vse izvedene postopke ali kodiranje za postopke, ki se povrnejo po nižji stopnji. Posledica je izguba prihodka za ponudnika.

Najosnovnejše informacije, potrebne za kodiranje patentnih zahtevkov, so kode ICD (Mednarodna klasifikacija bolezni), ki so sicer znane kot diagnostične kode.

Diagnoza in kode postopkov

Diagnostične kode se uporabljajo za opis diagnoze, simptomov, stanja, težav ali pritožb, povezanih z zdravljenjem bolnika. Diagnozo je treba označiti na najvišji ravni specifičnosti obiska.

Na splošno se kode ICD uporabljajo skupaj s kodami HCPCS (sistem za skupno kodiranje postopkov v zdravstvu). Kode HCPCS so opredeljene v treh ravneh.

1. Kode stopnje CPT (trenutna proceduralna terminologija) so sestavljene iz 5-mestnih številk in jih upravlja Ameriško zdravniško združenje (AMA). Kode CPT se uporabljajo za identifikacijo zdravstvenih storitev in postopkov, ki jih odredijo zdravniki ali drugi strokovnjaki z licenco.
2. Stopnja II HCPCS so alfanumerične kode, sestavljene iz ene abecedne črke, ki ji sledijo štiri številke, ki jih upravljajo Centri za Medicare in Medicaid Services (CMS). Te kode določajo nezdravstvene storitve, kot so reševalne službe, trajna medicinska oprema in lekarna.
3. Oznake stopnje III so alfanumerične kode W, X, Y ali Z, ki jim sledi štirimestna številčna koda. Drugače znane kot lokalne kode, se te kode uporabljajo kot raznovrstna koda, kadar ni kode I ali II za njeno identifikacijo.

Najbolj zapletene kode so skupine DRG (Diagnosis Related Groups). DRG so kombinacija:

• Diagnoza
• Postopki
• Zapleti
• Simptomi
• Obstoječi pogoji
• Starost in spol

DRG-ji se uporabljajo samo za kodiranje bolnišničnih zahtevkov. Številni zavarovatelji plačajo v skladu z DRG, zato je natančnost vseh komponent bistvena za ustrezno povračilo odškodnin.

Natančna trditev je odvisna od več komponent. Ostanite na tekočem z letnimi spremembami kodiranja, sledite standardnim smernicam za kodiranje in hranite podrobne zapise o pacientih preproste načine, da se prepričate, ali so zdravstvene trditve točne.