Natančno kodiranje za ambulantne postopke

Po podatkih CMS je vsako leto vloženih več kot 5 milijard zdravstvenih zahtevkov. Standardizirano kodiranje je pomembno za zagotovitev, da so te trditve obdelane dosledno. Zavarovalnice, tretji plačniki ter zvezni in državni predpisi so izrazili vse večjo zaskrbljenost glede pomembnosti natančnega kodiranja za ambulantne storitve. Če ponudniki ne izpolnjujejo zahtev za kodiranje, ki so potrebne za zaračunavanje ambulantnih postopkov, se poveča možnost nepravilnega zaračunavanja.

Medicare uporablja PPS (predviden sistem plačil) in razporeditev pristojbin, ki uporabljajo metodo povračila, ki temelji na fiksnem znesku. Obstajajo posamezni PPS in seznami pristojbin na podlagi opravljenih storitev.

Možni plačilni sistemi

• Akutne bolnišnice
• Domače zdravstvene agencije
• Hospic
• Bolnišnična ambulanta
• Bolnišnične psihiatrične ustanove
• Bolnišnične rehabilitacijske zmogljivosti
• Bolnišnice za dolgotrajno oskrbo
• Objekti za zdravstveno nego

Vozni redi

• Zdravniki
• Reševalne storitve
• Klinične laboratorijske storitve
• Trajna medicinska oprema, protetike, ortotiki in pripomočki

V skladu s PPS in Cenikom se vsakemu ponudniku povrne vnaprej določen znesek na podlagi sporočene kode postopka. Nenatančno kodiranje lahko povzroči neizpolnjevanje zahtev glede kodiranja. Obstaja deset področij, ki so povezana z nepravilnim kodiranjem ambulantnega postopka.

1. Poročanje o napačnih enotah storitve
2. Neustrezno zaračunavanje za storitve opazovanja
3. Poročanje o nepravilnih obremenitvah zaradi zastarelih opisov oglaševalcev
4. Predložitev podvojenih stroškov ali neupoštevanje smernic NCCI (National Correct Coding Initiative) za Medicare in Medicaid
5. Neustrezno poročanje o modifikatorjih kode postopka
6. Nepravilno izbiranje kode E / M (ocenjevanje in upravljanje)
7. Poročanje o postopku „samo za bolnišnično zdravljenje“ na podlagi ambulantnega zahtevka
8. Predložitev zahtevkov za medicinsko nepotrebne storitve
9. Neupoštevanje pravil za diskontiranje z več postopki
10. Storitve, ki jih opravlja stažist, rezident ali drug strokovnjak z nepriloženim statusom brez zahtevanega zdravniškega nadzornika

Napake pri kodiranju lahko pripišemo številnim dejavnikom.

• Časovni pritiski in / ali omejitve
• Odvračanje pozornosti
• Pomanjkanje izkušenj s kodiranjem
• Človeška napaka
• Pomanjkanje komunikacije
• Zastarele oblike bolnikov

Ti dejavniki so ponavadi nenamerni, vendar se pri napakah pri kodiranju pojavljajo dosledno, zato lahko ponudniki menijo, da kršijo Zakon o lažnih trditvah za zlorabe. Goljufije se včasih zamenjujejo z zlorabo. Zloraba je nenamerno zaračunavanje za predmete ali storitve, ki niso bili zagotovljeni. Štiri skupna področja, ki so opredeljena kot goljufija ali zloraba, so:

1. Zaračunavanje za medicinsko opremo, ki je ni nikoli zagotovljenoNajpogostejše področje goljufij v Medicare je obračun za trajno medicinsko opremo (DME). DME se nanaša na katero koli medicinsko opremo, potrebno za bolnikovo zdravstveno ali fizično stanje. Vključuje invalidske vozičke, bolniške postelje in drugo opremo te vrste. Ponudnik bo zaračunal Medicare za opremo, ki jo bolnik nikoli ni prejel. Mobilnostni skuterji so bili še posebej priljubljeni zaradi shem goljufij Medicare.
2. Zaračunavanje za storitve, ki niso bile opravljene V tem primeru ponudnik računa za teste, zdravljenje ali postopke nikoli ni opravil. To se lahko doda na seznam testov, ki jih je bolnik dejansko prejel in nikoli ne opazimo. Ponudnik lahko tudi ponaredi kode za diagnozo, da bi dodal nepotrebne teste ali storitve.
3. Stroški za povečanje števila delovnih mestSe predstavlja stopnjo storitve ali postopka, ki se opravi za zaračunavanje več ali za višjo stopnjo povračila, šteje za kodiranje. Upcoding se pojavlja tudi, če storitev, ki jo izvaja, ne krije Medicare, vendar ponudnik zaračuna pokrito storitev na svojem mestu.
4. Stroški ločevanja Nekatere storitve veljajo za vse storitve. Ločevanje je zaračunavanje za postopke, ki se običajno zaračunavajo kot ena sama pristojbina. Na primer, ponudnik računa za dva enostranska mamografija za pregled, namesto da zaračuna za 1 dvostranski mamografski pregled.

Označevanje trditev natančno dopušča, da zavarovalniški plačnik pozna simptome, bolezni ali poškodbe bolnika in način zdravljenja, ki ga opravi zdravnik. Napake pri kodiranju nastanejo, ko se zahtevek predloži zavarovalnici z napačno diagnozo ali kodo postopka na zahtevku. Nenatančno kodiranje lahko vodi do številnih negativnih rezultatov. Nujno je, da medicinski urad razvije sistem skladnosti, ki lahko prepreči kršenje medicinskih kodnih zahtev.