Kako plačati cene v omrežju za nego zunaj omrežja

Želite dobiti oskrbo od zdravnika izven mreže, klinike ali bolnišnice? Morda boste plačali veliko več, kot bi jih, če bi ostali v omrežju. V resnici, z HMO in EPO, vaše zdravstveno zavarovanje morda ne plača ničesar za oskrbo izven mreže. Tudi če je vaše zdravstveno zavarovanje PPO ali POS načrt, ki prispeva k vaši oskrbi zunaj omrežja, bo vaš del računa precej večji, kot ste ga vajeni plačevati za oskrbo v omrežju.

Vendar pa bo v določenih okoliščinah vaš zdravstveni načrt plačal za oskrbo zunaj omrežja po enaki stopnji, kot jo plačuje za oskrbo v omrežju, kar vam prihrani veliko denarja. Moraš vedeti, kdaj in kako vprašati.

Ko bo vaš zdravstveni načrt plačal cene v omrežju za zunaj omrežja

Zdravstveno zavarovanje urejajo državni zakoni. Vsaka država se razlikuje od svojih sosed, zato sledijo splošne smernice, ki veljajo za večino države. Če se vaši državni zakoni razlikujejo, lahko vaš zdravstveni načrt sledi nekoliko drugačnim pravilom.

Zdravstveni načrti lahko razmislijo o plačilu oskrbe, ki jo dobite zunaj omrežja, kot da ste jo dobili od ponudnika v omrežju v naslednjih okoliščinah:

1. Bilo je nujno in šli ste v najbližjo urgentno sobo sposobni zdraviti vaše stanje.V tem primeru se bo vaš zdravstveni načrt verjetno izogibal "nujnim primerom", kot je bolečina v ušesih, nagnjen kašelj ali ena sama epizoda bruhanja. Vendar pa je verjetno, da bo zajemal nujno oskrbo zunaj omrežja za stvari, kot so domnevni srčni napadi, kapi ali smrtno nevarne poškodbe, ki ogrožajo ude.
2. V omrežju ni nobenega ponudnika, kjer ste. To lahko pomeni, da ste zunaj mesta, ko zbolite in odkrijete, da omrežje vašega zdravstvenega načrta ne zajema mesta, ki ste ga obiskali. To lahko pomeni tudi, da ste na običajnem ozemlju svojega zdravstvenega načrta, vendar omrežje vašega zdravstvenega načrta ne vključuje vrste strokovnjaka, ki ga potrebujete, ali pa je edini strokovnjak v omrežju oddaljen 200 milj. V obeh primerih bo vaš zdravstveni načrt pogosteje pokrival oskrbo zunaj omrežja s hitrostjo v omrežju, če se obrnete na zdravstveni načrt, preden dobite oskrbo.
3. Ste sredi kompleksnega cikla zdravljenja (pomislite na kemoterapijo ali presajanje organov), ko ponudnik nenadoma preide iz omrežja v omrežje. To se lahko zgodi, ker je bil ponudnik umaknjen iz omrežja ali se je odločil, da ga zapusti. To se lahko zgodi tudi zato, ker se spremeni vaše zdravstveno zavarovanje. Na primer, morda imate pokritost na delovnem mestu in vaš delodajalec ni več ponujal načrta, ki ste ga imeli že leta, zato ste bili prisiljeni preiti na nov načrt. V nekaterih primerih vam bo vaš trenutni zdravstveni načrt omogočil, da dokončate cikel zdravljenja z ponudnikom zunaj omrežja, medtem ko to oskrbo pokrivate s hitrostjo v omrežju.

1. Zaradi naravne nesreče je skoraj nemogoče, da bi se oskrbovali v omrežju. Če je vaše območje šlo skozi poplave, orkane, potrese ali požare, ki so resno vplivali na omrežne zmogljivosti na vašem območju, je morda vaš zdravstveni načrt pripravljen pokriti vašo oskrbo zunaj omrežja po cenah v omrežju, ker -Mrežni objekti ne morejo skrbeti zate.
2. Obstaja olajševalna okoliščina, zaradi katere je oskrba v omrežju otežena ali pa bi bila oskrba zunaj omrežja cenejša od oskrbe v omrežju. To so posebne, enkratne okoliščine, ki jih je treba obravnavati posamično. Zdravstveni načrt boste prosili za posebno izjemo, samo za vas in samo za to epizodo oskrbe. Tukaj je nekaj namišljenih primerov:

• Ugotavljate, da ima kirurg v omrežju petkrat višjo stopnjo okužbe po operaciji kot kirurg izven mreže. Ni drugih kirurgov v omrežju. Morate imeti operacijo in jemljete zdravilo (ali imate bolezen), ki vam otežuje boj proti okužbam. V tem primeru od zdravstvenega načrta zahtevate izjemo, ki temelji na vašem povečanem tveganju za pridobitev okužbe, težavah v boju z okužbo in visoki stopnji okužbe ponudnika v omrežju. Morali boste prepričati vaš zdravstveni načrt, da bo za njih stroškovno učinkoviteje pokriti vašo oskrbo zunaj omrežja po stopnji v omrežju, kot pa plačati za morebitno drago zdravljenje in posledice po operaciji okužbe.
• Pravkar ste preživeli hudo razvezo. Vaš bivši mož je edini v omrežju nevrokirurg v polmeru 300 milj in imate možganski tumor, ki zahteva operacijo. Ne samo, da ne želite, da bi vaš bivši mož opravil operacijo, prav tako ne želite, da ima dostop do vaše zasebne zdravstvene kartoteke. Vprašajte vaš zdravstveni načrt, da bo naredil posebno izjemo in pokrijte nevrokirurko, ki je izven omrežja, kot da je v omrežju.

Kako pridobiti zdravstveni načrt za pokritje nege omrežja v omrežnih cenah

Prvič, moraš vprašati zdravstveni načrt za to, zdravstveni načrt ne bo prostovoljec. Z možno izjemo nujne oskrbe večina zdravstvenih načrtov ne bo resnično navdušena nad pokrivanjem oskrbe v omrežju po omrežju. To pomeni, da bo zdravstveni načrt plačal več za vašo oskrbo ali bo moral porabiti čas in energijo zaposlenega za pogajanja o znižanih cenah za vaše zdravljenje z zunaj ponudnikom omrežij. Vendar to ne pomeni, da zdravstveni načrt ne bo plačal cen v omrežju. Preprosto boste morali dati prepričljiv argument o tem, zakaj potrebujete oskrbo izven omrežja in zakaj uporaba ponudnika v omrežju ne bo delovala.

Boljše možnosti za uspeh, če načrtujete vnaprej. Če to ni nujna oskrba, se s svojim zahtevkom približajte svojemu zdravstvenemu načrtu, preden načrtujete oskrbo zunaj omrežja. Ta postopek lahko traja več tednov. Naredite svojo domačo nalogo, da boste lahko podprli svoje argumente z dejstvi, ne le z mnenji. Poiščite pomoč svojega zdravnika za oskrbo v primarni oskrbi, da napišete pismo zdravstvenemu načrtu ali se pogovorite z zdravniškim direktorjem vašega zdravstvenega načrta, zakaj je treba vašo prošnjo spoštovati. Denar pogovori, tako da, če lahko pokažete, kako lahko uporabite ponudnika izven omrežja, lahko dolgoročno prihranite denar vaše zdravstvene zavarovalnice, kar bo pomagalo vašemu vzroku.

Ko sodelujete s svojim zdravstvenim načrtom, ohranite profesionalno in vljudno obnašanje. Bodite samozavestni, a ne nevljudni. Če imate telefonski pogovor, poiščite ime in naslov osebe, s katero govorite. Zapiši vse. Po telefonskih pogovorih pišite pismo ali e-poštno sporočilo s povzetkom telefonskega pogovora in ga pošljite osebi, s katero ste govorili, ali njegovemu nadzorniku, kot opomnik podrobnosti pogovora. Sprejmite pisne dogovore.

Pri pogajanjih za pokritost zunaj omrežja s hitrostmi v omrežju se morata pogajati vsaj dve stvari: delitev stroškov in razumna in običajna pristojbina.

• Pogajanja o delitvi stroškov: Ko skrbite za zunaj omrežja prek načrta PPO ali POS, boste morda imeli višjo stopnjo odbitka za oskrbo zunaj omrežja kot za oskrbo v omrežju.Denar, ki ste ga že plačali za odbitek v omrežju, se lahko ne upošteva pri odbitku izven omrežja, tako da se lahko začnete povsem na nič. Poleg tega je sozavarovanje za oskrbo zunaj omrežja običajno bistveno višje kot pri oskrbi v omrežju. Oglejte si, da je treba plačati za uporabo odbitne stopnje v omrežju in stopnje sozavarovanja v omrežju, tako kot če bi uporabljali omrežnega ponudnika.
• Smiselno in običajno zaračunavanje pristojbin / bilanc: Če uporabljate ponudnika, ki ni v omrežju, obstaja nevarnost, da vam bomo zaračunali ravnovesje, kar lahko privede do plačila veliko večjega deleža računa, kot ste ga predvideli. Zdravstvene zavarovalnice bodo pregledale račun za zunaj omrežja za, recimo, 15.000 dolarjev in povedale nekaj o učinku: »Ta dajatev je previsoka za to storitev. Račun je nerazumen. Bolj običajna in običajna pristojbina za to storitev je 10.000 USD, zato bomo plačali naš delež v višini 10.000 $. «Na žalost boste morda poleg tega delili stroške tudi ob plačilu razlike v višini 5000 $. Več o tem preberite v razdelku »Obračunavanje bilance - kaj je in kako deluje«.
  • Pri pogajanjih za oskrbo zunaj omrežja po cenah v omrežju se prepričajte, da je treba obravnavati razliko med stroški, ki jih zaračunavajo ponudniki izven omrežja, in tistimi, ki so po vašem mnenju razumni. To lahko pomeni, da vaš zdravstveni načrt pripravi pogodbo z vašim ponudnikom za zunaj omrežja za eno samo epizodo oskrbe po določenem pogajalskem tečaju. Prepričajte se, da ima pogodba klavzulo »brez obračuna«, zato ne boste imeli nobenih drugih stroškov, razen odbitnega, plačilnega in sozavarovanja.