Tiered načrti zdravstvenega zavarovanja omrežja

Večina nas je navadila na idejo, da imajo zasebni načrti zdravstvenega zavarovanja omrežja ponudnikov. Zavarovalni nosilci se pogajajo o pogodbah z določenimi zdravniki in bolnišnicami, da bi ustvarili omrežje ponudnikov, imetniki politik pa morajo na splošno skrbeti od ponudnikov v omrežju (javni načrti, kot sta Medicaid in Medicare, imajo tudi sodelujoče ponudnike; večina jih sprejme Medicaid, večina zdravnikov jemlje Medicaid).

PPO ponavadi omogočajo pacientom, da vidijo ponudnike zunaj omrežja, vendar je lahko maksimalna vrednost izven žepa višja od omejitev, določenih za oskrbo v omrežju. PPO-ji običajno podvojijo maksimum izven žepa za oskrbo, ki jo prejmete izven omrežja, čeprav je tudi za PPO vse bolj običajno, da imajo neomejene maksimume izven žepa za oskrbo zunaj omrežja (tj. Če greste izven omrežja), ni mogoče omejiti, koliko morate plačati za svoj del stroškov).

HMO in EPO na splošno zahtevajo od pacientov, da uporabljajo ponudnike v omrežju in ne pokrivajo skrbi za zunaj omrežja, razen če je nujno.

Večstopenjska omrežja

Tiered omrežja so pridobili nacionalno pozornost v jeseni leta 2015, ko je Horizon Blue Cross Blue Shield raztegnil mrežo Omnia v New Jerseyju. V Illinoisu, Land of Lincoln Health (CO-OP, ki ga je ustvaril ACA), se uporabljajo tudi večstopenjska omrežja, ki so na voljo na posameznih in skupinskih trgih na mnogih drugih področjih.

V bistvu, večplastna omrežja omogočajo nosilcem zdravstvenega zavarovanja, da ohranijo svoje splošno omrežje sorazmerno veliko, medtem ko večino članov učinkovito omejujejo na veliko manjšo mrežo, vendar je izbira odvisna od člana.

Z vzporednim omrežjem člani plačajo nižje stroške žepa, ko vidijo ponudnika v najvišjem nivoju omrežja. Ponudnike lahko vidijo v spodnjem nivoju omrežja, vendar bodo plačali več v stroških izven žepa, če bodo to storili.

Omejitve ACA o stroških izven žepa še vedno veljajo, če bolnik izbere ponudnika, ki je v omrežju, vendar ne na vrhu.Dokler je ponudnik v omrežju načrta, stroški pacienta za bistvene zdravstvene koristi med letom ne bodo presegli omejitve, ki jih je določila ACA (za leto 2016, to je 6.850 $ za posameznika in 13.700 $ za družino, za leto 2017, se je povečala na 7.150 $ za eno osebo in 14.300 $ za družino).

Načrt lahko uvede enak maksimum za žepne storitve, ki jih dobijo iz najvišjega ponudnika omrežja (tukaj je primer Blue Horizon Blue Cross Shield v New Jerseyju - ne glede na to, ali bolniki uporabljajo ponudnike stopnje 1 ali 2, letni maksimum izven žepa je še vedno enak).

Toda pacienti, ki izberejo ponudnike vrhunskega razreda, bodo vsakič, ko bodo prejeli oskrbo, plačali manj stroškov iz lastnega žepa (na primer skupni znesek $ 15 za obisk zdravnika namesto 30 dolarjev ali plačilo za obisk zdravnika, namesto da plačati odbitno in sozavarovanje ali pa ne odbiti odbitka namesto odbitnega zneska 2.500 $). Za bolnike, ki med letom ne dosežejo najvišje možne vrednosti načrta, obstaja pomembna spodbuda za uporabo zdravnikov in bolnišnic na najvišjem nivoju omrežja.

Tiered Networks niso nove

Večplastna omrežja niso nova - pred ACA so že dolgo časa ena od strategij, ki jih zdravstveni načrti uporabljajo za boj proti naraščajočim stroškom. Načrt podjetja Omnia v podjetju Horizon BCBS v New Jerseyju je približno 15% cenejši od primerljivih načrtov Horizon v letu 2015, ki niso uporabljali večstopenjskega omrežja. Ni presenetljivo, da so nižje premije na stopenjskih načrtih omrežja privlačne za potrošnike in delodajalce.

Določanje stopenj

Zdravstvene zavarovalnice lahko uporabijo različne metrike, da ugotovijo, kateri zdravniki in bolnišnice končajo v kateri stopnji. Na splošno se uporabljajo ocene kakovosti in stroškovne učinkovitosti, čeprav se ponudniki vrhunskih storitev tudi strinjajo, da bodo od zdravstvenega zavarovatelja sprejeli nižje stopnje povračil, v trgovini pa dejstvo, da bodo skoraj zagotovo dobili večji obseg pacientov kot ponudnik najvišje stopnje.

Vendar pa lahko pride do polemik, ko ni jasno, kaj metrika nosilci uporabljajo za določitev, kateri zdravniki in bolnišnice bodo končali v coveted top tier. V New Jerseyju so se vključili zakonodajalci in uvedeni so bili številni zakonodajni akti za obravnavo stopenjskih omrežij in preglednost glede tega, kako so ponudniki dodeljeni stopnji. Polovica državnih bolnišnic je končala v drugem nivoju (tj. Nepriljubljeni stopnji) po zasnovi mreže Omnia mreže Horizon BCBS in je razumljivo nezadovoljna.

Zakonodajalci in zagovorniki potrošnikov so zaskrbljeni tudi, da bi lahko bolnišnice v nenavadnih stopnjah utrpele finančne izgube zaradi manjšega obsega pacientov (ker bodo bolniki izbrali prvo bolnišnico, da bi izkoristili nižje stroške žepa). to pa bi lahko škodilo potrošnikom, ki živijo v bližini bolnišnic druge stopnje - zlasti kadar so zadevne bolnišnice "varnostne mreže" bolnišnic, ki običajno vidijo znaten delež bolnikov z nizkimi dohodki in nezavarovanimi bolniki.