Kako se izogniti napakam pri razlagi koristi

Razlaga koristi (EOB) je obrazec ali dokument, ki vam ga lahko pošlje vaša zavarovalnica nekaj mesecev po tem, ko ste imeli zdravstveno storitev, ki jo je plačala zavarovalnica.

Vaš EOB je okno v zgodovino vašega zdravstvenega obračunavanja. Pozorno preglejte, ali ste dejansko prejeli storitev, znesek, ki ga je vaš zdravnik prejel, in vaš delež je pravilen, in da sta vaša diagnoza in postopek pravilno navedena in kodirana.

Številne zdravniške pisarne, bolnišnice in podjetja za izdajanje računov za zdravstvene storitve opravljajo napake pri obračunavanju. Takšne napake lahko imajo nadležne in potencialno resne dolgoročne finančne posledice. EOB je lahko tudi namig za medicinsko zaračunavanje goljufij. Vaša zavarovalnica morda plačuje za storitve, ki ste jih zaračunali v vašem imenu in ki jih niste prejeli.

Primeri napak v vašem EOB

Dvojno zaračunavanjeMary J. je obiskala svojega zdravnika primarnega zdravstvenega varstva (PCP) in zaradi kroničnega kašlja imela rentgensko slikanje prsnega koša. Njen PCP je rentgenu poslal rentgen, ki ga je treba prebrati. Naslednji mesec je Mary dobila EOB in račun od radiologa. Ko je pogledala v svoj EOB, je opazila, da sta njena PCP in radiolog zaračunala njeni zavarovalnici, naj prebere rentgen. Zavarovalnica je zavrnila zahtevek od radiologa.

Mary pravilno ni plačala radiologu. Poklicala je svojo zavarovalnico, da odpravi težavo. To napako je naredila družba za obračunavanje PCP.

Napačen izračun zneska sozavarovanjaRobert M. je imel ambulantno operacijo na roki. Je v PPO in plača sozavarovanje v višini 20% za ambulantne postopke. Po operaciji so mu poslali račun iz kirurške družbe za plačilo za 1000 $, 20% kirurškega 5000 USD. Vendar, ko je Robert dobil EOB, je ugotovil, da kljub temu, da je kirurg zaračunal 5000 $, mu je Robertov zdravstveni načrt plačal le 3000 $.

Robert je naredil matematiko in ugotovil, da bi moral plačati 20% od 3000 $, ne 20% od 5000 $. Njegov zdravstveni načrt je potrdil, da je pravilen, in Robert je lahko plačal 600 $ namesto 1000 $.

Napačna diagnoza ali postopekBetsy D. je šla k svojemu PCP-ju zaradi bolečega grla. Ko je prejela EOB, je opazila, da je namesto da bi zaračunala kulturo grla, je njena zdravniška pisarna pomotoma zaračunala krvni test za sladkorno bolezen. Računalniški program, ki ga uporablja zdravniško podjetje, je samodejno postavil diagnozo sladkorne bolezni, ki je Betsy nima.

Čeprav ni bilo finančne napake, je Betsy zelo pametno poklicala svoj zdravstveni načrt in zdravniško pisarno, da popravi napako diagnoze. V prihodnje, če bi želela kupiti zdravstveno zavarovanje, bi ji lahko zavrnili, ker so ji diagnosticirali sladkorno bolezen. Če pa se ne zavrne, lahko nov zdravstveni načrt uvede že obstoječe obdobje čakanja na stanje.

Zavarovanje goljufij in kraje medicinske identiteteRazen ob dobro nadzorovanem visokem krvnem tlaku, Jerry R.je v odličnem zdravju in uživa v igranju golfa v svoji skupnosti za upokojitev na Floridi. Vpisan je v redni Medicare in obišče svojega zdravnika dva do trikrat na leto. Jerry je prejel EOB, ki je pokazal, da je prejel invalidski voziček, bolniško posteljo za domačo uporabo in prenosni stroj, ki mu je pomagal dihati.

Jerry je poklical svojega zdravnika, da potrdi, da njegov zdravnik ni napačno zaračunal drugega bolnika. Medicinska sestra v svoji zdravniški pisarni je Jerryju povedala, da je to najverjetneje goljufija v Medicareju in mu je dala številko za opozarjanje na goljufije. Jerry je delil svoje dokumente z lokalnim uradom Medicare.

Preklapljanje zdravstvenih načrtovMartha S. je nedavno spremenila delovna mesta in morala je spremeniti zdravstvene načrte. Teden dni po zamenjavi je imela zdravniški obisk zaradi spremljanja visokega holesterola. Ob njenem obisku v pisarni je Martha opravila tudi nekaj krvnih preiskav. Presenečena je bila, ko je prejela EOB, da je zdravnikovo in laboratorijsko trditev za njene storitve zavrnjeno. Martha je opazila, da EOB ni iz njenega novega zdravstvenega načrta.

Martha je poklicala zdravniško pisarno in ugotovila, da urad za obračun ni posodobil svojih informacij in ji je zaračunal prejšnji zdravstveni načrt.

Oglejte si vsak EOB in zdravniški račun

Najprej se prepričajte, da dobite EOB po vsakem obisku pri svojem zdravniku ali drugem zdravstvenem delavcu. Vsakič, ko ponudnik v vašem imenu predloži zahtevek, vam mora vaša zavarovalnica poslati EOB. Pokličite zdravstveni načrt, če ne dobite EOB v šestih do osmih tednih zdravstvenih storitev.

Ko dobite svoj EOB:Preverite, ali so datumi in storitve, ki ste jih prejeli, pravilni. Če odkrijete napako ali niste prepričani o kodi, pokličite zdravniško pisarno in prosite uslužbenca za obračunavanje, naj pojasni stvari, ki jih ne razumete.

Bodite pozorni na morebitne goljufije pri obračunavanju ali krajo medicinske identitete. Če niste prejeli storitev ali opreme, ki je navedena na EOB, se obrnite na zdravstveni načrt.

Preberite opombe ali opise kod na spodnjem ali zadnjem delu EOB-a. Te pripombe bodo pojasnile, zakaj vaš zdravstveni načrt ne plačuje določene storitve ali postopka ali plačuje manj. Nekatere skupne pripombe so:

• ponudnik zunaj omrežja - uporabljali ste ponudnika, ki ni v omrežju vašega zdravstvenega načrta, storitev pa morda ni zajeta ali je lahko predmet sozavarovanja
• storitev ni pokrita ugodnost - vaše zavarovanje ne krije te storitve, kot je kozmetični postopek
• zdravljenje ni potrebno - zdravnik ni dokumentiral, da bi bila storitev ali postopek nujna za vaše zdravje ali dobro počutje
• neveljavna koda - označuje, da je vaš zdravstveni delavec naredil napako pri kodiranju bodisi v diagnozi ali v postopku

Obstaja več korakov v postopku izpolnjevanja in predložitve zdravstvene trditve. Na poti lahko ljudje in računalniki, ki sodelujejo v procesu, delajo napake. Če je bil vaš zahtevek zavrnjen, ne bodite sramežljivi, če pokličete zdravniško pisarno in zdravstveni načrt.