Kaj je zajamčeno vprašanje v zdravstvenem zavarovanju?

V zdravstvenem zavarovanju se zajamčeno vprašanje nanaša na okoliščine, v katerih je zdravstvena politika na voljo vsem in vsem upravičenim prosilcem ne glede na zdravstveno stanje. Zajamčeno vprašanje omogoča posameznikom z dolgotrajnimi, že obstoječimi zdravstvenimi težavami pridobitev zdravstvenega zavarovanja, saj se njihova zdravstvena zgodovina ne upošteva.

Zajamčena izdaja po zakonu o cenovni dostopnosti (ACA)

V skladu z Zakonom o cenovno dostopnih zdravstvenih storitvah je treba vse individualne police zdravstvenega zavarovanja z datumom veljavnosti januarja 2014 ali kasneje prodati na podlagi jamstva. Zavarovalnice ne morejo več utemeljiti upravičenosti za kritje na zdravniški zgodovini prosilca, že obstoječih pogojev pa ni mogoče več izključiti iz novih načrtov.

To gotovo ni veljalo pred Zakonom o cenovni dostopnosti. Od leta 2012 je bilo samo šest držav, kjer je bila zajamčena izdaja posameznega trga (vrsta, ki jo kupite sami, namesto pridobivanja od delodajalca). V preostalih 44 državah so zavarovalnice pregledale zdravstvene kartoteke vsakega pritožnika in tistim, ki so imele pomembne - ali včasih dokaj majhne - že obstoječe razmere, niso bile odobrene.

Poleg tega, da je zajamčena izdaja, je pokritost na trgu posamezne in majhne skupine zdaj izdana tudi s spremenjeno skupnostno oceno kot posledico ACA. To pomeni, da premije ne morejo temeljiti na medicinski anamnezi; razlikujejo se lahko le glede na starost, uporabo tobaka in poštno številko. Zajamčena izdaja in spremenjena skupnostna ocena sta zagotovo dobra novica za tiste z že obstoječimi boleznimi.

Vendar pa je še vedno pomembno, da se pogovorite o obstoječih pogojih s posrednikom, pooblaščencem za vpis ali osebo, ki upravlja službo za kadrovske zadeve vašega delodajalca, preden izberete načrt. To je zato, ker se bodo ponudniške mreže in obrazci za zdravila na recept znatno razlikovali od enega načrta do drugega. Če imate že obstoječe stanje, se morate prepričati, da če je mogoče, načrt, ki ga izberete, vključuje vaše zdravnike v omrežju in pokriva zdravila, ki jih vzamete. Specifičnosti delitve stroškov (odbitne, sozavarovanje in plačila) bodo pomembne tudi, če imate že obstoječe pogoje, saj boste želeli dobro razumeti, koliko boste verjetno morali plačati v stroški iz žepa med letom.

Zajamčena izdaja Če kupujete zdravstveno zavarovanje za majhno podjetje

Zvezni zakon zahteva, da se vsi načrti zdravstvenega varstva, ki se tržijo podjetjem z dvema do 50 zaposlenimi, ponujajo na podlagi jamstva. To se je zgodilo, odkar je HIPAA začela veljati leta 1997 - dve leti desetletja zavarovatelji niso mogli zavrniti kritja za male delodajalce na podlagi zdravstvenega stanja svojih zaposlenih.

Vendar pa HIPAA zavarovalnicam ni preprečila, da bi premije za majhne skupine temeljile na celotni medicinski anamnezi skupine. To je pomenilo, da lahko zavarovalnice, razen če jih država zavrne, ponudijo popuste zdravim skupinam in zaračunajo višje premije za skupine z manj zdravimi zaposlenimi in / ali vzdrževanimi osebami. Prav tako bi lahko zaračunavali višje premije za skupine, v katerih se štejejo za nevarne poklice, kljub dejstvu, da delavci (v nasprotju z zdravstvenim zavarovanjem zaposlenih) pokrivajo poškodbe na delovnem mestu.

Toda ACA je končala prakso, da temelji premije na medicinski anamnezi majhnih skupin ali vrsti industrije. Poleg tega, da je zajamčeno vprašanje, pokritost majhnih skupin zdaj sledi istim spremenjenim pravilom za ocenjevanje skupnosti, ki se uporabljajo na posameznem trgu: premije se lahko razlikujejo le glede na starost, uporabo tobaka in poštno številko.

Zajamčena izdaja za velike skupine delodajalcev

Veliki delodajalci morajo ponuditi pokritost svojim zaposlenim v okviru ACA. Da bi to olajšali, zavarovalnicam ni več dovoljeno, da uvedejo zahteve glede minimalne udeležbe, ko veliki delodajalci iščejo pokritost za svoje zaposlene. Najbolj zelo velika skupina pa je samozavestna, zaradi česar je to sporno vprašanje.

Čeprav morajo zavarovatelji zagotavljati pokritost velikih skupin na podlagi zajamčene izdaje (to pomeni, da skupine ni mogoče zavrniti v celoti), kritju velikih skupin ni treba upoštevati spremenjenih pravil za ocenjevanje skupnosti, ki veljajo za majhne skupine in individualne načrte. To pomeni, da lahko stopnje za velike skupine še vedno temeljijo na skupnih izkušnjah skupine, z znižanimi stopnjami za bolj zdrave skupine in višjimi stopnjami za manj zdrave skupine.

"Velika skupina" pomeni več kot 50 zaposlenih, čeprav obstaja nekaj držav, kjer se uporablja za skupine z več kot 100 zaposlenimi.

Zajetje je izvzeto iz pravil ACA

Še vedno obstajajo različne vrste pokritosti, ki jih ACA ne ureja, in jih ni treba prodajati na podlagi zagotovljene izdaje. To vključuje stvari, kot so kratkoročno zdravstveno zavarovanje, načrti za kritične bolezni, pokritost z ministrstvom za zdravstveno varstvo in zdravstvena zavarovanja. Prosilci za te vrste pokritosti običajno morajo dokazati, da so zdravi, da bi bili sprejeti, in se lahko zavrnejo ali zaračunajo višje premije, če imajo že obstoječa zdravstvena stanja.

Medicare, Medicaid in CHIP

Zdravstveno zavarovanje, ki ga je izdala vlada, vključno s programom Medicare, Medicaid in Programom zdravstvenega zavarovanja za otroke (CHIP), je zagotovljeno. Prosilci morajo biti sicer upravičeni do kritja, vendar njihova zdravstvena zgodovina ni dejavnik. Enako velja za večino zasebnega dodatnega pokritja, ki je na voljo upravičencem Medicare.

Medigapovi načrti, prodani izven začetnega obdobja vpisa, so izjema. Kadar oseba dopolni 65 let in se vpiše v Medicare Deli A in B, obstaja šestmesečno okno, v katerem je vsak načrt prodaje podjetja Medigap na tem področju zagotovljen. Toda po tem, ko se okno zapre, lahko načrti Medigapa v večini držav uporabijo zdravstveno zavarovanje (npr. Poglej zdravstveno zgodovino osebe), da bi ugotovili, ali je prosilec upravičen do kritja in kakšno ceno bi morali zaračunati. Obstajajo nekatera omejena posebna obdobja vpisa, ko so načrti Medigapa zajamčeni, in nekatere države so vzpostavile letna zagotovljena okna izdaje za načrte Medigap. Ampak v večini držav, ni letnega vpisnega obdobja za Medigap, kot je tisti, ki obstaja za Medicare Advantage in Medicare Part D načrte.

Zajamčena izdaja zunaj Združenih držav

Čeprav je Zakon o cenovno ugodnem zdravstvenem varstvu v Združenih državah Amerike naredil veliko lažje za ljudi z že obstoječimi pogoji, ima svoje omejitve. Zakon o cenovno ugodnih zdravstvenih storitvah vpliva le na zdravstveno zavarovanje v Združenih državah. Države zunaj Združenih držav imajo različna pravila, ki urejajo prodajo zdravstvenega zavarovanja.