Dovoljeni znesek na izjavi o zdravstvenem zavarovanju

Ko prečkaš izraz dovoljeni znesek V pojasnilu zdravstvenega zavarovanja o koristih lahko povzroči zmedo. To je skupni znesek, za katerega vaša zdravstvena zavarovalnica meni, da bi moral biti vaš zdravstveni del plačan za oskrbo, ki jo je zagotovil. Dovoljen znesek se obravnava drugače, če uporabljate ponudnika v omrežju, kot če uporabljate ponudnika zunaj omrežja.

Dovoljeni znesek v negi v omrežju

Če ste s svojim zdravstvenim načrtom uporabljali ponudnika, ki je v omrežju, je dovoljen znesek diskontirana cena, ki ste jo vnaprej dogovorili o zdravstvenem načrtu zdravstvene oskrbe za to storitev. Včasih bo ponudnik v omrežju zaračunal več kot dovoljen znesek, vendar bo plačal le dovoljeni znesek. Razlike med dovoljenim zneskom in dejanskim zneskom, ki se zaračuna, ko uporabite ponudnika v omrežju, ni treba nadomestiti. To je ena od zaščite potrošnikov, ki jo dobite pri uporabi ponudnika v omrežju.

Vendar to ne pomeni, da ne boste plačali ničesar. Del celotnega dovoljenega zneska plačate v obliki plačila, sozavarovanja ali odbitka. Vaš zdravstveni zavarovatelj plača preostanek dovoljenega zneska.

Vse, kar je zaračunano nad dovoljenim zneskom, ni dovoljeno plačilo. Ponudnik zdravstvenih storitev za to ne bo plačan. Če ima vaš EOB stolpec za znesek ni dovoljen, kar predstavlja popust, ki ga je zdravstvena zavarovalnica sklenila s ponudnikom.

Dovoljeni znesek s skrbnostjo brez omrežja

Če ste uporabili ponudnika zunaj omrežja, je dovoljeni znesek, za katerega se je odločila vaša zavarovalnica, običajna, običajna in razumna pristojbina za to storitev. Ponudnik zunaj omrežja lahko zaračuna znesek, ki ga izbere. Vaš zdravstveni načrt nima pogodbe z ponudnikom zunaj omrežja, tako da ni dogovora o popustu. Koliko vaš zdravstveni načrt plača bo temeljil na dovoljenem znesku, ne pa na obračunanem znesku.

Z izvajalcem zunaj omrežja bo vaš zavarovatelj izračunal vaš sozavarovanje na podlagi dovoljenega zneska, ne pa obračunanega zneska. Plačali boste morebitno odškodnino, ki se lahko odbije od skupnega, sozavarovanja ali izven omrežja; vaš zdravstveni zavarovatelj bo plačal preostanek dovoljenega zneska.

Kako se ponudnik izven omrežja ukvarja z delom računa, ki presega dovoljeni znesek, se lahko razlikuje. V nekaterih primerih, še posebej, če ste se z njim pogajali vnaprej, se ponudnik odpove temu presežnemu saldu. V drugih primerih vam bo ponudnik zaračunal razliko med dovoljenim zneskom in prvotnimi stroški. To se imenuje obračunavanje bilanc in lahko vas veliko stane.

Zakaj zdravstvene zavarovalnice dodeljujejo dovoljeni znesek za oskrbo zunaj omrežja? To je mehanizem za omejitev njihovega finančnega tveganja. Ker zdravstveni načrti ne morejo nadzorovati stroškov zunaj omrežja z vnaprej dogovorjenimi popusti, jih morajo nadzorovati z dodelitvijo zgornje meje računa.

Recimo, da vaš zdravstveni načrt zahteva, da plačate 50% sozavarovanja za oskrbo zunaj omrežja. Brez predhodno sklenjene pogodbe bi lahko ponudnik izven omrežja zaračunal 100.000 $ za preprost uradni obisk. Če vaš zdravstveni načrt ni določil dovoljenega zneska, bi moral plačati 50.000 USD za obisk v pisarni, ki lahko običajno stane 250 USD. Vaš zdravstveni načrt se zaščiti pred tem scenarijem tako, da dodeli dovoljeni znesek za storitve zunaj omrežja.

Na žalost se pri varovanju pred nerazumnimi stroški prenaša na vas breme obravnave teh nerazumnih obtožb. To je posebna pomanjkljivost za oskrbo zunaj omrežja in je razlog, da se vnaprej dogovorite o stroških za oskrbo zunaj omrežja.