Kaj je predhodno odobritev v zdravstvenem zavarovanju?

Predhodna odobritev je zahteva, da zdravnik pridobi dovoljenje vašega zdravstvenega delavca prej oskrbe. Brez te predhodne odobritve vaš ponudnik zdravstvenega zavarovanja morda ne bo zagotovil kritja ali plačal za vaše zdravilo ali operacijo, zaradi česar boste morali pokriti nekatere ali vse stroške iz žepa.

Nekatere zdravstvene zavarovalnice potrebujejo predhodno odobritev, znano tudi kot pred-certificiranje, za nekatere vrste zdravstvenih storitev, kot so kirurgija ali bolnišnični obiski. To pomeni, da se morate vi ali vaš zdravnik obrniti na zavarovalnico, da pridobi njihovo odobritev predhodno ali pa jih zavarovatelj ne krije. Vse storitve ne bodo zahtevale predhodne odobritve, če pa ste v dvomih, je najbolje, da se predhodno obrnete na vašo zavarovalnico, da bi dobili kakršnokoli zdravstveno oskrbo.

Poznan tudi kot: Pred-certificiranje. Koncept predhodne odobritve je zelo podoben pojmu predhodnega dovoljenja.

Obstaja več razlogov, da bi izvajalec zdravstvenega zavarovanja potreboval predhodno odobritev.

1. Storitev ali zdravilo, ki ga zahtevate, je resnično medicinsko potrebno.

2. Storitev ali zdravilo sledi posodobljenim priporočilom za zdravstveni problem, s katerim se ukvarjate.

3. Zdravilo je najbolj ekonomična možnost zdravljenja za vaše stanje. Na primer, zdravilo C (poceni) in zdravilo E (drago) zdravita vaše stanje. Če zdravnik predpiše zdravilo E, bo vaš zdravstveni načrt morda želel vedeti, zakaj tudi zdravilo C ne bo delovalo dobro. Če lahko pokažete, da je zdravilo E boljša možnost, je lahko predhodno odobreno. Če ni medicinskega razloga, zakaj je bil zdravilo E izbran nad cenejšim zdravilom C, lahko vaš zdravstveni načrt zavrne odobritev zdravila E.

4. Storitev se ne podvaja. To je skrb, ko je v vašo oskrbo vključenih več strokovnjakov. Na primer, vaš pljučni zdravnik lahko naroči CT, ne da bi se zavedali, da ste pred samo dvema tednoma imeli CT za prsni koš, ki ga je naročil zdravnik za raka. V tem primeru vaš zavarovatelj ne bo predhodno odobril drugega skeniranja, dokler se ne prepriča, da je vaš pljučni zdravnik videl skeniranje pred dvema tednoma in meni, da je potrebno dodatno skeniranje.

5. Tekoče ali ponavljajoče se delo vam dejansko pomaga. Na primer, če imate tri mesece fizično terapijo in zahtevate dovoljenje za nadaljnje tri mesece, ali fizikalna terapija dejansko pomaga? Če napredujete počasi in merljivo, so lahko dodatni trije meseci vnaprej odobreni. Če sploh ne napredujete, ali če se oseba s PT dejansko počutite slabše, vaš zdravstveni načrt morda ne bo dovolil nadaljnjih sej PT, dokler ne bo govoril z vašim zdravnikom, da bi bolje razumel, zakaj misli, da misli še tri mesece PT vam bo pomagalo.