8 Ključna področja upravljanja terjatev zdravstvenih računov

Splošni cilj upravljanja terjatev je doseči najkrajše možno obdobje zbiranja. Terjatve do kupcev, znane tudi kot pacientovi računi, se nanašajo na prihodke, ki še niso zbrani. Da bi zagotovili, da je denarni tok zadosten za učinkovito upravljanje, je zdravstveni urad odgovoren za čim večji potencial prihodkov.

Upravljanje terjatev (AR) vključuje skoraj vsa področja zdravstvene pisarne. Uspešno upravljanje terjatev zahteva popolno razumevanje, kako se vsako področje ali oddelek nanaša na cikel prihodkov in obdobje zbiranja AR ter vpliva na cikel prihodkov. Raziščimo vsako od osmih ključnih področij.

1. Pravni koncepti

Pravni koncepti vključujejo razumevanje in upoštevanje državnih in zveznih predpisov. Področje, ki je bilo vedno najbolj zaskrbljujoče, so goljufije in zlorabe, zlasti v zvezi s programi Medicare, Medicaid in drugimi programi, ki jih financira federacija.

Goljufije se nanašajo na namerno in zavestno zaračunavanje zdravstvenih zahtevkov v poskusu goljufanja katerega koli programa, ki ga financira zvezna država, za denar. Najpogostejše oblike goljufije in zlorabe vključujejo zaračunavanje za opremo, ki je ni bila nikoli zagotovljena, zaračunavanje storitev, ki niso bile nikoli opravljene, zaračunavanje za višjo stopnjo povračila in stroške ločevanja.

Urad generalnega inšpektorja (OIG) je oblikoval in izdal posebne opozorila za goljufije v skupnosti ponudnikov zdravstvenih storitev. Namen teh opozoril je bil seznanjati širšo javnost z nacionalnimi trendi goljufij. To je tudi način za zagotavljanje vpogleda in ozaveščenosti o goljufivih praksah v industriji in obravnavanje kršitev, ki so značilne za zakon o zdravstvenem varstvu Medicare in Medicaid.

2. Pogodbena pogajanja

Pogodbena pogajanja vključujejo razvoj finančnega odnosa z upravljanimi organizacijami za oskrbo. Organizacije za oskrbo, ki jih upravljajo, predstavljajo do 50 odstotkov neto prihodkov večine zdravstvenih pisarn.

Pogajanja o pogodbah o upravljani oskrbi zahtevajo celovito poznavanje postopka sklepanja pogodb. To vključuje stopnje povračil, veljavne in odpovedne roke, smernice za vložitev zahtevkov, plačilne pogoje in druge pogodbene določbe.

Vsaka pogodbena strategija za medicinske pisarne je edinstvena in bo temeljila na različnih dejavnikih, vendar je treba te osnovne ideje upoštevati:

• Spoznajte trg: Ali veste, kakšen odstotek vašega trga ima Medicare, Medicaid, Cigna, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United HealthCare ali nezavarovane? Tržna raziskava zagotavlja dragocene informacije, potrebne za vsa pogajanja o pogodbi.
• Bodite realni: Razumevanje okolja upravljane oskrbe, vključno z različnimi načini plačila, vam bo dalo podlago za informacije, ki so potrebne za realističen pristop pri pogajanjih.
• Najemite svetovalca: Številne organizacije se zanašajo na svetovalne storitve za zagotavljanje pogajanj o pogodbah o upravljanju z oskrbo zaradi zapletene narave pogodb in pravnih vidikov.

O vseh pogodbenih vprašanjih se je treba posvetovati s pravnim svetovalcem, kadar obstajajo velike in različne izpostavljenosti organizacijam ali kadar so vprašanja v zvezi s pogodbami zunaj obsega strokovnega znanja vodstva medicinskega urada.

3. Skladnost

Razvijanje programa za doseganje skladnosti vključuje pripravo pisnega priročnika, ki opisuje politiko skladnosti in Kodeks ravnanja Urada za zdravstvo. Večina politik o skladnosti medicinskih pisarn vključuje tako etične kot pravne pojme. OIG (urad generalnega inšpektorja) ponuja teh sedem komponent, ki zagotavljajo trdno podlago za program usklajevanja zdravstvenih pisarn.

1. Izvajanje notranjega spremljanja in revizije;
2. Izvajanje standardov skladnosti in prakse;
3. Določitev nadzornika za stike ali stika;
4. Izvajanje ustreznega usposabljanja in izobraževanja;
5. Ustrezno odzivanje na odkrita kazniva dejanja in razvoj korektivnih ukrepov;
6. Razvoj odprtih komunikacijskih linij; in
7. Izvajanje disciplinskih standardov z dobro objavljenimi smernicami.

4. Pravice bolnikov

Urad za upravljanje osebja ZDA opredeljuje tri glavne cilje za razvoj in uporabo pravic pacientov.

• Prvič, okrepiti zaupanje potrošnikov z zagotavljanjem pravičnega sistema zdravstvenega varstva in odzivanjem na potrebe potrošnikov, potrošnikom zagotoviti verodostojne in učinkovite mehanizme za reševanje njihovih skrbi ter spodbuja potrošnike, da dejavno sodelujejo pri izboljšanju in zagotavljanju njihovega zdravja.
• Drugič, ponovno potrditi pomen močnega odnosa med pacienti in njihovimi zdravstvenimi delavci.
• Tretjič, ponovno potrditi ključno vlogo, ki jo imajo potrošniki pri varovanju lastnega zdravja, tako da uveljavljajo pravice in odgovornosti za vse udeležence pri izboljšanju zdravstvenega stanja.

Obstaja osem ključnih področij, povezanih s pravicami bolnikov v zdravstveni pisarni.

1. Informacije o bolniku: bolniki imajo pravico do natančnih in lahko razumljivih informacij o svojem zdravstvenem načrtu, zdravstvenih delavcih in zdravstvenih ustanovah.
2. Izbira izvajalcev: bolniki imajo pravico, da izberejo izvajalce zdravstvenega varstva, ko jih potrebujejo.
3. Dostop do storitev v sili: bolniki imajo pravico do nujne medicinske pomoči ne glede na njihovo plačilno sposobnost.
4. Obveščeno soglasje: bolniki morajo privoliti v zdravljenje le, če imajo dovolj informacij o svoji diagnozi in vseh razpoložljivih možnostih zdravljenja v smislu, ki jih lahko razumejo.
5. Spoštovanje in nediskriminacija: pacienti imajo pravico do premišljene in spoštljive skrbi vseh zdravstvenih delavcev in ne smejo biti diskriminirani pri opravljanju storitev.
6. Zaupnost: pacienti imajo pravico do zasebne komunikacije in varovanja zaupnosti njihovih osebno prepoznavnih informacij.
7. Pritožbe in pritožbe: pacienti imajo pravico do poštenega in učinkovitega reševanja vseh pritožb, vloženih v zdravstveni dom.
8. Odgovornosti bolnikov: bolniki imajo številne odgovornosti do zdravstvene pisarne, vključno z aktivno udeležbo v načrtu zdravljenja, pravočasno reševanje njihovih finančnih obveznosti in spoštljivo interakcijo z vsemi zaposlenimi.

5. Dostop bolnikov

Uspeh vašega medicinskega urada je v veliki meri odvisen od tega, kako dobro deluje bolniški dostop (ali osebje na prednjem delu). Krog računa bolnika izvira z začetnim vnosom demografskih podatkov o pacientu. Izgradnja skupine za dinamični dostop bolnikov je ključni korak k izboljšanju prizadevanj za zaračunavanje in zbiranje ter povečanju uspešnosti cikla prihodkov.

Tipični razlogi, zakaj je večina skupin za dostop do pacientov z nizko stopnjo uspešnosti, je pomanjkanje ustreznih virov, neustrezno usposabljanje in nezadostno število zaposlenih. Na srečo jih je mogoče rešiti hitro in brez velikih stroškov.

6. Zajemanje polnjenja

Pomembnost zajemanja dajatev bi morala biti izražena vsem oddelkom. Klinično osebje se mora zavedati svoje odgovornosti do terjatev z natančno dokumentacijo in zajemanjem dajatev.

Zajemanje pristojbin vključuje ustrezno povezovanje medicinskih kod s storitvami in postopki, opravljenimi med obiskom pacienta. Vsako klinično področje ima pomembno vlogo pri pravočasnosti kodiranja in natančnosti obračunavanja. Obstaja veliko število področij, ki prispevajo k zajemanju bremen, vključno z, vendar ne omejeno na:

• Ambulantna nega
• Vodenje primerov
• Kritična nega
• Laboratorij
• Materinstvo
• Medicinsko-kirurška enota
• Duševno zdravje
• Jedrska medicina
• Upravljanje bolečin
• Pediatrična
• Farmacevtska
• Fizioterapija
• Radiologija
• Nega ran

7. Upravljanje zdravstvenih informacij

Upravljanje zdravstvenih informacij je proces vzdrževanja, shranjevanja in pridobivanja zdravstvenih podatkov o pacientih v skladu z veljavnimi zahtevami zveznih, državnih in akreditacijskih agencij. Obstaja deset odgovornosti v okviru upravljanja zdravstvenih informacij.

1. Medicinsko kodiranje
2. Medicinski prepis
3. Medicinska nujnost
4. Podpora medicinskemu osebju
5. Skupščina medicinskih evidenc
6. Vzdrževanje medicinskih zapisov
7. Vložitev in iskanje
8. Zasebnost in varnost
9. Sprostitev informacij
10. Ohranjanje zaupnosti

8. Pacientove finančne storitve

Pacient Financial Services je končno odgovoren za natančno in pravočasno obračunavanje ter izterjavo terjatev v zdravstveni pisarni.

Medicinski proces zaračunavanja zahteva popolno znanje o zavarovalcih in zakonih in predpisih zdravstvene industrije. Medicinski pisarniški računi so odgovorni za pravočasno predložitev tehničnih ali strokovnih zdravstvenih zahtev zavarovalnicam, vključno z zdravniškimi pisarnami, bolnišnicami, domovi za ostarele ali drugo zdravstveno ustanovo.

Učinkovite nadaljnje spremljanje zbirk povzroča hitro reševanje vaših zahtevkov za zdravniški urad. Nadaljnje obravnavanje zahtevkov bi se moralo začeti takoj, ko bodo vloženi zahtevki za plačilo sedem do deset dni. Takojšnje prizadevanje za izplačilo odškodnin ne bo samo zmanjšalo vaših dni, ampak tudi povečalo denarni tok.

Ustrezno osebje z ustreznim usposabljanjem za zbiranje bo zagotovilo želeni rezultat v fazi zbiranja prihodkovnega cikla. Osebje zdravstvene pisarne se mora zavedati temeljnih korakov, ki so potrebni za učinkovito spremljanje zavarovalnih zahtevkov.

Sodelovanje in sodelovanje vseh osmih področij je sestavni del uspešnosti upravljanja terjatev. Čeprav obstajajo nepričakovane ovire, ki lahko vplivajo na obdobje zbiranja AR, je vloga vodstva, da identificira in prilagodi te ovire za uspeh organizacije.