Spoznajte svoje zdravstveno zavarovanje - 7 ključnih konceptov

Če ste novi v zdravstvenem zavarovanju, morate razumeti sedem osnovnih konceptov, da bi se izognili neprijetnim finančnim presenečenjem. Če ne razumete teh ključnih pojmov, ne boste mogli pametno izbrati zdravstvenega načrta ali učinkovito uporabiti svojega zdravstvenega zavarovanja.

Delitev stroškov

Vaša zdravstvena zavarovalnica ne bo plačala vseh vaših zdravstvenih stroškov. Odgovorni ste za plačilo dela zdravstvenih računov, tudi če imate zdravstveno zavarovanje. To je znano kot delitev stroškov, ker stroške zdravstvenega varstva delite z zdravstveno zavarovalnico.

Trije najpogostejši mehanizmi delitve stroškov so odbitki, plačila in sozavarovanje. Nekateri zdravstveni načrti uporabljajo vse tri tehnike, drugi pa lahko uporabljajo le eno ali dve. Če ne razumete zahtev glede delitve stroškov za vaš zdravstveni načrt, ne morete vedeti, koliko boste morali plačati za katero koli zdravstveno storitev.

The odbitni je tisto, kar morate plačati vsako leto, preden se vaše zdravstveno zavarovanje popolnoma začne in začne plačevati svoj delež. Na primer, če imate 1000 dolarjev odbitne franšize, morate plačati prvih 1.000 $ vaših zdravstvenih računov, preden vaša zdravstvena zavarovalnica začne plačevati. Ko ste plačali 1.000 $ za svoje stroške zdravstvenega varstva, ste v tem letu „izpolnili pravico do odbitka“ in do naslednjega leta ne boste morali več plačevati odbitka.

Zahvaljujoč Zakonu o cenovno ugodni oskrbi mora vaša zdravstvena zavarovalnica plačati za vaše preventivno zdravstveno varstvo, ne da bi prej morali plačati odbitne dajatve. To pomeni, da bo plačal za stvari, kot je vaš letni fizični pregled in pregled mamografije, tudi če še niste izpolnili svojega odbitka. Vendar pa iztegnite gleženj ali grip, zato boste morali svoj odbitek izpolniti pred plačilom zavarovalnice.

Preberite več o odbitkih v razdelku »Odbitna, kaj je in kako deluje«.

Nadomestila ste majhen, fiksen znesek, ki ga plačate vsakič, ko dobite določeno vrsto zdravstvene storitve. Na primer, morda boste plačali 40 $ za obisk zdravnika. To pomeni, da vsakič, ko obiščete zdravnika, plačate 40 $, če je zdravniški račun 60 $ ali 600 $. Vaša zavarovalnica plača ostalo.

Zavarovanje je odstotek računa, ki ga plačate vsakič, ko dobite določeno vrsto zdravstvene storitve. Na primer, če imate 30% sozavarovanja za bolnišnično hospitalizacijo in vaš račun za bolnišnico znaša 10.000 $, boste plačali 3.000 USD; vaša zavarovalnica bo plačala 7.000 $.

Izvedite več o plačilih in sozavarovanju, prednosti in slabosti vsakega od njih ter neprijetna presenečenja, ki jih je treba paziti na »Kakšna je razlika med kopiranjem in sozavarovanjem?«

Najvišja vrednost iz žepa

Največji možen denar je točka, kjer lahko prenehate jemati denar iz lastnega žepa, da bi plačali odbitke, plačila in sozavarovanje. Ko boste plačali dovolj sredstev za odbitke, plačila in sozavarovanje, da bo enakovreden vašemu zdravstvenemu načrtu, bo vaš zdravstveni zavarovatelj začel plačevati 100% vaših pokritih stroškov zdravstvenega varstva do konca leta. Tako kot odbitek, se denar, ki ste ga plačali za največje število žepov, ponastavi na začetku vsakega leta.

Več o maksimumu izven žepa v “Out-of-Pocket Maximum-kako deluje in zakaj je treba paziti”.

Omrežja ponudnikov

Večina zdravstvenih načrtov ima ponudnike zdravstvenih storitev, ki so se ukvarjali z zdravstvenim načrtom za zagotavljanje storitev po znižanih cenah. Ti ponudniki zdravstvenih storitev so skupaj imenovani mreža ponudnikov zdravstvenega načrta. Mreža ponudnikov zajema ne le zdravnike, ampak tudi bolnišnice, laboratorije, centre za fizioterapijo, rentgenske in slikovne objekte, domače zdravstvene družbe, hospice, podjetja za medicinsko opremo, centre za ambulantno kirurgijo, centre za nujno oskrbo, lekarne in nešteto drugih vrste ponudnikov zdravstvenih storitev.

Ponudniki zdravstvenih storitev se imenujejo »v omrežju«, če so del omrežja ponudnika vašega zdravstvenega načrta, in »izven omrežja«, če niso del omrežja ponudnika vašega načrta.

Vaš zdravstveni načrt želi, da uporabite ponudnike v omrežju in vam daje spodbude, da to storite. Nekateri zdravstveni načrti, ponavadi HMO in EPO, ne bodo plačali ničesar za oskrbo, ki jo dobite od izvajalcev zdravstvenega varstva zunaj mreže. Celoten račun plačate sami, če greste izven omrežja.

Drugi zdravstveni načrti, ponavadi PPO in POS načrti, plačajo del stroškov oskrbe, ki jih dobite od ponudnikov zunaj omrežja, vendar manj kot plačajo, če uporabljate omrežnega ponudnika. Moj PPO na primer potrebuje 45 dolarjev za vpogled v posebnega zdravnika v omrežju, vendar 50% sozavarovanja, če namesto tega vidim strokovnjaka za zunaj omrežja. Namesto da bi plačali 45 dolarjev, da bi videli kardiologa v omrežju, bi lahko na koncu plačal $ 200-300, da vidim kardiologa izven mreže, odvisno od zneska računa.

Predhodno dovoljenje

Večina zdravstvenih načrtov vam ne dovoljuje, da bi dobili kakršnekoli zdravstvene storitve, kadar koli in kjerkoli želite. Ker je vaš zdravstveni načrt vsaj del računa, boste želeli zagotoviti, da dejansko potrebujete zdravstveno oskrbo, ki jo dobite, in da jo dobite na razumen gospodarski način.

Eden od mehanizmov, ki jih zdravstvene zavarovalnice uporabljajo za doseganje tega cilja, je zahteva po predhodni odobritvi. Če je vaš zdravstveni načrt en, to pomeni, da morate dobiti zdravniški načrt, preden dobite določeno vrsto zdravstvene storitve. Če najprej ne dobite dovoljenja, zdravstveni načrt ne bo plačal in boste obtičali z računom.

Čeprav bodo izvajalci zdravstvenih storitev pogosto samodejno prejeli odobrene storitve, je to na koncu vaše odgovornosti da se prepriča, da je vse, kar je treba predhodno odobriti, predhodno odobreno. Navsezadnje ste vi tisti, ki na koncu plačate, če je ta korak preskočen, zato se dolar dobesedno ustavi z vami.

Predhodna zahteva za avtorizacijo - zakaj je treba paziti.

Zahtevki

Vaša zdravstvena zavarovalnica ne more plačati računov, ki jih ne pozna. Zahtevek za zdravstveno zavarovanje je način, o katerem so o zdravstvenem zavarovanju obveščeni številni zdravstveni načrti. V večini zdravstvenih načrtov, če uporabljate omrežnega ponudnika, bo ta ponudnik samodejno poslal zahtevek vašemu zdravstvenemu zavarovalnici. Če pa uporabite ponudnika, ki ni del omrežja, ste lahko odgovorni za vložitev zahtevka.

Tudi če mislite, da vaš zdravstveni načrt ne bo plačal ničesar za zahtevek, ga morate vseeno vložiti. Če na primer ne mislite, da bo vaš zdravstveni načrt plačan, ker še niste izpolnili svoje odbitne franšize, morate vložiti zahtevek, tako da denar, ki ga plačujete, postane pripisan odbitku. Če vaš zdravstveni načrt ne ve, da ste porabili 300 dolarjev za zdravljenje zvišanega gležnja, to ne more pripisati $ 300 vašemu odbitku.

Poleg tega, če imate prilagodljiv porabniški račun, ki vam povrne stroške zdravstvene oskrbe, ki jih vaše zdravstveno zavarovanje ne plača, vam FSA ne povrne stroškov, dokler ne pokažete, da vaše zdravstveno zavarovanje ni plačalo. Edini način, da to pokažete, je, da vložite zahtevek pri svojem zavarovatelju.

Premije

Denar, ki ga plačate za nakup zdravstvenega zavarovanja, se imenuje premija zdravstvenega zavarovanja. Na splošno morate plačati premije za zdravstveno zavarovanje vsak mesec. Če tega meseca ne plačate, boste verjetno odpovedali zdravstveno zavarovanje.

Včasih sami ne plačate celotne mesečne premije. To je običajno, ko preko svojega delovnega mesta dobite zdravstveno zavarovanje. Del mesečne premije se vzame iz vsake vaše plače, vaš delodajalec pa plača tudi del mesečne premije. To je koristno, saj ne nosite celotnega bremena sami, vendar je težje razumeti prave stroške in vrednost vašega zdravstvenega zavarovanja.

Če kupite zdravstveno zavarovanje na podlagi zdravstvenega zavarovanja, ki velja za državno zakonodajo, lahko zaprosite za državno subvencijo za plačilo mesečnih premij. Subvencije temeljijo na vaših dohodkih in se plačajo neposredno vaši zdravstveni zavarovalnici, da bi vaš delež mesečne premije postal bolj dostopen. Izvedite več o subvencijah za zdravstveno zavarovanje cenovno dostopnega zakona v poglavju »Ali lahko dobim pomoč za zdravstveno zavarovanje?«

Odpri vpis in posebno vpisovanje

Kadarkoli želite, se ne morete prijaviti za zdravstveno zavarovanje; V določenih časih se lahko prijavite samo za zdravstveno zavarovanje.To je zato, da bi preprečili, da bi ljudje poskušali prihraniti denar s čakanjem, dokler ne bodo kupili zdravstvenega zavarovanja.

Lahko se prijavite za zdravstveno zavarovanje med odprtim vpisnim obdobjem. Večina delodajalcev ima enkrat letno odprto vpisno obdobje, običajno jeseni. Medicare ima vsako jesen odprto vpisno obdobje. Zakon o dostopnem zdravstvenem zavarovanju ima tudi zdravstveno zavarovanje odprto vpisno obdobje enkrat letno. Če se med odprtim vpisnim obdobjem ne prijavite za zdravstveno zavarovanje, boste morali za naslednjo priložnost počakati do naslednjega odprtega obdobja za vpis, običajno leto kasneje.

Izjema od tega pravila, ki jo sprožijo določeni dogodki, je posebno obdobje vpisa. Posebno obdobje vpisa je kratek čas, ko se lahko prijavite za zdravstveno zavarovanje, tudi če ni odprt vpis. Posebna obdobja za vpis se običajno sprožijo, ko izgubite obstoječe zdravstveno zavarovanje ali če se spremenite velikost družine. Na primer, če izgubite službo in s tem svoje zdravstveno zavarovanje, bi to sprožilo posebno obdobje vpisa v vašo državno menjavo zdravstvenega zavarovanja, ki vam bo dala 30-60 dni, da se prijavite na zdravstveni načrt, ki temelji na zamenjavi, čeprav ni odprto vpisovanje.

Več o posebnih obdobjih za vpis, kako delujejo in kaj jih sproži v temi »Kaj je posebno obdobje vpisa?«