Koliko virusov je dovolj?

Prizadetost zaradi drog ostaja ključna sestavina za uspešno zdravljenje in obvladovanje okužbe s HIV.Za razliko od kroničnih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni, kot so bolezni srca ali sladkorne bolezni, ki zahtevajo le 70% spoštovanje za doseganje kliničnih ciljev, zahteva protiretrovirusno zdravljenje (ali ART) skoraj popolno zavezanost za ohranitev virusne supresije in preprečevanje prezgodnjega razvoja zdravila. odpornost.

Vendar, če imamo zdaj novejšo, izboljšano generacijo protiretrovirusnih zdravil, ali so pravila nujno enaka?

95-odstotna adherenčna mantra

Smernice za zdravljenje HIV običajno narekujejo, da morajo bolniki vzdrževati več kot 95% adherenco, da zagotovijo trajno virusno supresijo. Za shemo zdravljenja enkrat na dan, ki pomeni približno 14 dni občasnih izpuščenih odmerkov v teku enega leta.

Vendar pa so nekateri začeli trditi, da "95% mantra" temelji na podatkih, zbranih v poznih devetdesetih letih, ko so bili načini zdravljenja bolj zapleteni, zdravila pa so imela veliko krajše razpolovne dobe. Medtem ko je le nekaj tistih, ki bi upravičeno razglasili 85% ali celo 90% za "nov" standard spoštovanja, mnogi verjamejo, da potreba po obrekanju ali stigmatizaciji pacientov zaradi tega, ker je manj popolna, ni nikoli tako nujna, kot je bila pred 10 leti.

Kljub temu obstaja veliko tistih, ki verjamejo, da je znižanje praga za pridržanje (ali celo predlaganje spremembe) napaka, ki omogoča raven odstopanja, ki se bo sčasoma povečala.

Obstajajo dokazi, ki to utemeljujejo. Po podatkih, ki so jih pripravili ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC), približno 30% Američanov na ART ne more doseči virusne supresije. Večina se strinja, da ima suboptimalna adherenca pri tem ključno vlogo, medtem ko druge študije kažejo, da se adherenca tradicionalno zmanjšuje po prvem mesecu meseca po začetku ART.

Vendar pa obstaja dovolj dokazov, ki potrjujejo, da so zdravila novejše generacije veliko bolj "odpuščena", kolikor gre za odpornost, zlasti "ojačana" zdravila, ki lahko vzdržujejo večjo koncentracijo zdravila v plazmi v daljšem časovnem obdobju.

Ali je dovolj dokazov, ki zahtevajo sprostitev praks spoštovanja? Tudi z boljšimi, učinkovitejšimi protiretrovirusnimi zdravili smo resnično na tej stopnji?

Tehtanje dokazov

Zaviralci proteaz (PI) so odličen primer napredka v sodobni ART. Danes so PI skoraj univerzalno "okrepljeni", kar pomeni, da se sočasno dajejo s sekundarnim zdravilom, ki lahko podaljša serumski razpolovni čas PI. Metaanaliza petih večjih študij kaže, da bi novejša generacija povečala zaviralni učinek, kot je Prezista (darunavir), in dejansko potrebovala le 81% adherenco, da bi dosegla virusno supresijo.

V nasprotju s tem pa so starejši okrepljeni zaviralci proteaz, kot je Kaletra (lopinavir + ritonavir), manj učinkoviti, če lepljenje pade pod 95%, pri čemer je ena študija pokazala, da le 53% bolnikov lahko doseže nezaznavno virusno obremenitev pod to stopnjo adherencije.

Raziskave so precej manj jasne glede vpliva pridržanja na druge razrede protiretrovirusnih zdravil. Medtem ko so nekatere študije pokazale, da bi lahko drogi, ki niso nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NNRTI), kot je zdravilo Sustiva (efavirenz), potrebovali le 80% do 90% adherenco, če bi jih uporabili v kombinaciji z okrepljenim PI, drugi pa trdijo, da so še vedno potrebne visoke ravni adherencije. potencialne rezistence in navzkrižne rezistence na druge NNRTI zdravila. Podobno je v študiji CPCRA FIRST ugotovljeno, da se stopnje odpornosti med zdravili z zaviralcem nukleozidne reverzne transkriptaze (NRTI), kot je Retrovir (AZT, zidovudin), povečajo v neposredni povezavi z zmanjšanjem adherencije zdravil.

Trenutno je na voljo le nekaj študij, s katerimi bi ocenili razmerje med adherenco in zdravilom novejše generacije, kot je Intelence (etravirin) ali celo priljubljen nukleotidni analog, Viread (tenofovir). Podobno je tudi pri zaviralcih integraze, odobrenih za uporabo, samo ena majhna študija Isentressa (raltegravir) kaže, da je raven adhezije 90%. lahko biti sprejemljiva.

Ali me pogrešajo eni ali več odmerek?

Pomanjkanje občasnega odmerka ali neuporaba odmerka na čas je nekaj, kar se zgodi vsakomur na kroničnih zdravilih. Večinoma to ne bi smelo povzročati pretirane zaskrbljenosti. Vendar, daljša ali pogosteje pride do teh prekinitev, manj so zmožne za vzdrževanje nedektabilne virusne supresije.

Ena študija, ki jo je izvedel Nacionalni inštitut za nalezljive bolezni v Rimu, je pokazala, da so vrzeli v terapiji le dveh dni med mesecem povzročile petkratno povečanje pojavnosti virusne aktivnosti. Podporne raziskave v letu 2013 so pokazale, da lahko celo trajno "skoraj zaznavno" virusno breme (med 50 in 199 kopij / ml) povzroči 400% večje tveganje za virološki neuspeh.

Podobno so raziskave iz univerzitetne bolnišnice Côte de Nacre v Franciji pokazale, da so daljše vrzeli pri ART povečale verjetnost neuspeha zdravljenja, pri čemer je prekinitev trajala 15 dni, kar je pomenilo 50-odstotno verjetnost, da se virus povrati.

Na podoben način so študije o adherenci in učinkovitosti zdravljenja z zaviralci proteaz (AEPIT) proučevale vpliv napak pri odmerjanju odmerka na virusno aktivnost. Glede na raziskavo so imeli bolniki, ki so dovolili do tri ure manevrskega prostora na obeh straneh svojega običajnega odmernega časa, 300% večjo virusno aktivnost kot tisti, ki so jemali zdravila pravočasno.

Torej, kaj to pomeni zame?

Ni dvoma, da so zdravila novejše generacije lažje uporabiti in prenašati, saj ponujajo večje »odpuščanje«, če bolnik izpusti nenavaden odmerek. In čeprav se očitno premikamo proti drogam, ki zahtevajo manj pogostih odmerkov, porota še vedno ni prepričana, ali to nakazuje dejansko spremembo priporočil o skladnosti.

Navsezadnje ART temelji na kombinaciji protiretrovirusnih zdravil, od katerih ima vsak različen razpolovni čas in farmakokinetiko. Nekatere sheme imajo manjše marže za napake; druge večje. S praktičnega vidika bi bilo nasprotno, če bi se vsak cilj zdravljenja spremenil.

Namesto tega je treba vprašanja pridrževanja upoštevati z večjo toleranco zdravil in manj tesnobe pri bolnikih, ki se bojijo priznati svoje pomanjkljivosti. Če karkoli, poziva k večji interakciji med pacientom in ponudnikom, s posebnimi cilji in intervencijami, da se zagotovi optimalno spoštovanje resničnega življenja. Te morajo vključevati:

• Proaktivno ocenjevanje ovir za pridržanje pred začetkom ART (npr. Urnik dela, otroci, razkritje, izolacija itd.)
• Stalno vrednotenje in sodelovanje pri reševanju novih ali obstoječih težav (vključno s stranskimi učinki zdravljenja, družinskimi težavami, čustvenimi težavami itd.)
• Poenostavitev režima zdravljenja, kjer je to navedeno
• Obravnavanje spremenljivih dejavnikov, povezanih s slabim spoštovanjem (npr. Zloraba snovi, depresija, brezdomstvo itd.)
• Uporaba naprav za prileganje (npr. Organizatorjev zdravil, naprav za opomnike) ali sistemov za podporo privezovanju.

Skratka, bolj je produktivno obravnavati spoštovanje ne toliko v smislu ' Koliko je dovolj? «, Ampak kot sredstvo za prepoznavanje orodij, ki zagotavljajo, da je ART funkcionalen del brez stresa v vsakdanji rutini.

Če je to mogoče doseči, se lahko vprašanje "koliko" popolnoma odpove.