Kaj pomeni Out-of-Network ponudnika

Ponudnik zunaj omrežja je tisti, ki ni sklenil pogodbe z vašo zavarovalnico za povračilo po dogovorjeni ceni.

Nekateri zdravstveni načrti, kot so HMO in EPO, ponudnikom zunaj omrežja sploh ne povrnejo (razen v nujnih primerih), kar pomeni, da ste kot bolnik odgovorni za celoten znesek, ki ga vaš zdravnik zaračuna, če so ne v omrežju vaše zavarovalnice. Drugi zdravstveni načrti ponujajo pokritost za ponudnike zunaj omrežja, vendar bi bila vaša odgovornost za pacienta višja, kot bi bila, če bi se srečali z omrežnim ponudnikom.

Ponudniki omrežij v primerjavi z zunaj omrežja

Ponudnik v omrežju je zdravnik ali bolnišnica, ki je podpisala pogodbo z vašo zavarovalnico in se strinja, da bo sprejela znižane stopnje zavarovalnice. Na primer, zdravnik lahko zaračuna 160 $ ​​za obisk v pisarni, vendar so se strinjali, da sprejmejo 120 $ kot polno plačilo, ko se bolnik z zavarovanjem XYZ zdravi (in morda so se dogovorili, da sprejmejo 110 $ kot plačilo v celoti ko ima bolnik ABC zavarovanje). Torej, če bolnik plača 30 dolarjev, zavarovatelj plača 90 $ in zdravnik odšteje preostalih 40 $, ker je nad stopnjo, o kateri so se dogovorili v omrežju.

Po drugi strani pa ponudnik zunaj omrežja nima nobene pogodbe ali pogodbe z vašo zavarovalnico (v večini primerov bodo v omrežju z drugimi zavarovalnimi načrti, čeprav niso na voljo. - omrežje z vašim zavarovanjem). Torej, če zaračunajo 160 $, bodo pričakovali, da bodo zbrali polnih 160 $. Vaš načrt zavarovanja lahko plača del računa, če načrt vključuje pokritost zunaj omrežja. Vendar pa boste na krovu za karkoli, česar vaše zavarovanje ne krije - kar bo polni znesek, če vaš načrt zajema samo oskrbo v omrežju.

Zakaj vaš zdravnik ni v mreži vaše zavarovalnice?

Vaš zdravnik morda ne bo menil, da je dogovorjena obrestna mera vaše zavarovalnice ustrezna - to je običajen razlog, da se zavarovalnice odločijo, da se ne bodo pridružile določenim omrežjem.

V nekaterih primerih pa zavarovalnica raje ohranja mrežo relativno majhno, da bi imela močnejšo podlago za pogajanja s ponudniki. Če je temu tako, bi lahko bil vaš zdravnik pripravljen, da se pridruži omrežju, vendar zavarovalnica nima nobenih omrežnih odprtin za storitve, ki jih nudi zdravnik.

Številne države so uveljavile "vse pripravljene ponudnike" zakonov, ki preprečujejo zavarovateljem, da blokirajo ponudnike iz omrežja, dokler so pripravljeni in sposobni izpolniti zahteve omrežne zavarovalnice.Države lahko uvedejo "vsa pripravljena ponudnika" pravila za zdravstvene načrte, ki jih ureja država, toda samozavarovani načrti (ki jih običajno uporabljajo zelo veliki zavarovatelji) so predmet zveznih predpisov in ne državnih predpisov, zato "vsak pripravljeni ponudnik" "pravila ne veljajo za te načrte.

Kako vedeti, kateri ponudniki so izven omrežja

Zdravstvene zavarovalnice vzdržujejo omrežne imenike, v katerih so navedeni vsi zdravstveni izvajalci, ki so v omrežju. Če ponudnik ni na seznamu, bo običajno zunaj omrežja. Ampak to je tudi dobra ideja, da pokličete ponudnika neposredno in se pozanima o tem, ali so v omrežju z vašim zavarovalnim načrtom.

Pomembno je, da tukaj razumete, da bo določena zavarovalnica verjetno imela različne vrste pokritosti, ki so na voljo v vaši državi, in omrežja se lahko razlikujejo od ene vrste kritja do druge. Na primer, načrti delodajalcev, ki jih sponzorira zavarovalnica, lahko uporabijo obsežnejšo mrežo kot njihovi posamezni tržni načrti. Torej, če kličete zdravniško pisarno, da vidite, če vzamejo vaš zavarovalniški načrt, morate biti natančnejši kot samo reči, da imate "himno" ali "Cigna", kot je mogoče, da je zdravnik na nekaterih omrežjih. za vse zavarovatelje, ne pa vse.

Razlogi za izbiro zdravstvenega varstva brez omrežja

Čeprav vas lahko na začetku stane več denarja, se lahko zgodi, da boste morda potrebovali ali celo priporočljivo uporabiti ponudnika zunaj omrežja.

Včasih nimate izbire ali pa je smiselno izbrati ponudnika zdravstvenega varstva brez omrežja. Spodaj je seznam scenarijev, v katerih se lahko pritožite na pokritost v omrežju, ali pa se samodejno odobri:

Nujni dogodki: V nujnih primerih morate poiskati najbližjo razpoložljivo pomoč. Zakon o dostopni oskrbi zahteva, da zavarovalnice krijejo nujno oskrbo, kot če bi bila v omrežju, ne glede na to, ali je nujna oskrba pridobljena v omrežju ali zunaj omrežja. Kljub temu vam lahko izvensodna postaja za nujne primere in zdravniki še vedno pošiljajo račun za izravnavo, obračun AC pa ni omejen (čeprav so ga nekatere države omejile). Če ni resnično nujno, vaš obisk ne bo obdelan kot obdelava v omrežju; namesto tega se obrnite na pokritega ponudnika.

Specializirana nega: Če imate redko bolezen, za katero noben specialist ni vključen v vaš načrt, je lahko skrb za zunaj omrežja ključnega pomena.

Spreminjanje ponudnikov bi ogrozilo vaše zdravje: Če ste v središču zdravljenja resnih ali konec življenjske problematike in vaš ponudnik zapusti omrežje, je morda v vašem interesu, da nadaljujete s to oskrbo tako, da greste iz omrežja. Lahko zahtevate nadaljevanje pokritosti v omrežju, če je to le časovno obdobje ali določeno število obiskov.

Nega mesta: Če potrebujete zdravniško oskrbo, ko ste zunaj doma, boste morda morali iti iz omrežja, vendar bodo nekateri zavarovatelji obiskali ponudnika, ki ne sodeluje, kot če bi bil v omrežju. Lahko pa so na voljo tudi ponudniki v omrežju. Če ni nujno, je najbolje, da se najprej obrnete na zavarovalnico.

Težave z bližino: ACA od zavarovateljev zahteva, da vzdržujejo omrežja ponudnikov, ki so primerni glede na razdaljo in čas, ki ga morajo člani potovati, da dosežejo ponudnika zdravstvenih storitev, toda smernice glede ustreznosti se razlikujejo od ene države do druge. Če živite na podeželskem območju in ni realnega dostopa do ponudnika v omrežju na vašem območju, je vaše nadaljnje zdravje odvisno od uporabe zdravnika, ki ne sodeluje. V teh primerih se boste morda lahko pritožili, da dobite kritje za ponudnika zunaj omrežja na vašem območju.

Naravne nesreče: Poplave, razširjeni požari, orkani in tornadi lahko uničijo zdravstvene ustanove in prisili ljudi, da se evakuirajo na druga območja, kjer morajo iskati zdravstveno oskrbo. Včasih so ti bolniki upravičeni do plačila v omrežju kot del izjave o izrednih razmerah s strani države ali zvezne vlade.

Out-of-Network ponudniki še vedno lahko pošljete Bill, tudi če vaše zavarovanje pokriva nekatere stroške

Pomembno je omeniti, da tudi če vaša zavarovalnica obravnava vašo oskrbo izven omrežja, kot če je v omrežju, zvezni zakon ne zahteva, da ponudnik izven omrežja sprejme plačilo vaše zavarovalnice kot plačilo v celoti.

Na primer, recimo, da ima vaša zavarovalnica "razumno in običajno" ceno 500 dolarjev za določen postopek, in že ste se srečali z odbitkom v omrežju. Nato boste končali v situaciji, ko izvajalec izven omrežja izvede postopek, vendar je to eden od zgoraj opisanih scenarijev in vaša zavarovalnica se strinja, da bo plačala 500 USD. Ampak, če ponudnik zunaj omrežja zaračuna 800 $, vam lahko še vedno pošiljajo račun za drugih 300 $.

To se imenuje obračunavanje ravnovesja in običajno je zakonito, če ponudnik ni v omrežju vašega zdravstvenega načrta.

Nekatere države so to vprašanje rešile za nekatere scenarije, vključno s Florido (ponudniki zunaj omrežja, ki delajo v bolnišnicah v omrežju), in New York (v izrednih razmerah). Toda na splošno je obračunavanje ravnotežja še vedno problem, ko pacienti dobijo oskrbo izven svoje zavarovalniške mreže.

Predpisi o ustreznosti omrežja

Zakon o dostopni oskrbi in s tem povezani predpisi so uvedli pravila, ki veljajo za načrte, ki se prodajajo na borzah za zdravstveno zavarovanje. Ti načrti so potrebni za vzdrževanje ustreznih omrežij in posodobljenih omrežnih imenikov, ki so na voljo na spletu. Toda leta 2017 je začel prevzemati odločitve o ustreznosti omrežja, kar je oslabilo uveljavljanje standardov ustreznosti omrežja.V letih, odkar so ACA skladni načrti prvič na voljo, so se mreže zmanjšale, da bi zmanjšale stroške zdravstvenega varstva. Torej, za ljudi, ki kupujejo pokritost na posameznem trgu, so omrežja na splošno manjša, kot so bila v preteklosti, zaradi česar je bistvenega pomena, da enrollees dvakrat preveri omrežje vseh načrtov, ki jih razmišljajo, če imajo zdravnika, ki ga želijo še naprej videti.

Na trgih majhnih skupin in velikih skupin imajo države tudi možnost, da pregledajo predložene dokumente, da zagotovijo ustreznost omrežij. Predvsem na trgu velikih skupin imajo delodajalci precejšen vpliv pri sodelovanju z zavarovalnicami, da zagotovijo, da imajo načrti, ki jih bodo ponudili svojim zaposlenim, ustrezne mreže ponudnikov.