Kako napotitev deluje z vašim zdravstvenim zavarovanjem

Napotitev je posebna vrsta vnaprejšnje odobritve, da morajo posamezni člani zdravstvenega načrta, predvsem tisti s HMO in POS načrti, pridobiti od svojega izbranega zdravnika primarne oskrbe pred obiskom specialista ali drugega zdravnika znotraj iste mreže.

Nekateri načrti zahtevajo napotitev v pisni obliki neposredno od zdravnika, medtem ko bodo drugi sprejeli telefonski klic od vašega zdravnika.

Da bi zagotovili, da je vse v zvezi z obiskom strokovnjaka, morate biti proaktivni in se prepričajte, da je vaša zavarovalnica prejela napotnico prej se dogovorite za sestanek s svojim strokovnjakom. Tako boste vedeli, da bo vaš obisk specialista pokrit z vašim načrtom zdravstvenega varstva.

Zahtevane napotitve: HMO in POS načrti

Zdravstvene organizacije za vzdrževanje ali HMO zahtevajo, da posameznik izbere zdravnika primarne oskrbe. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe je nato odgovoren za vodenje celotnega zdravstvenega varstva tega posameznika naprej. Zdravnik primarne oskrbe postane odgovoren za pripravo priporočil glede zdravljenja, specialističnih obiskov, zdravil in še več. Zdravnik primarne zdravstvene oskrbe nudi tudi napotitev za vse druge potrebne storitve ali specialistične obiske znotraj mreže. Ti napotki vam omogočajo, da obiščete drugega zdravnika ali strokovnjaka v mreži zdravstvenega načrta.

Če nimate napotnice svojega zdravnika primarnega zdravstvenega varstva ali se odločite, da greste k drugemu zdravniku izven omrežja vašega zdravstvenega načrta, boste najverjetneje morali plačati vse ali večino stroškov za to oskrbo, saj ne bo pokriva HMO. HMO običajno pokriva samo obiske znotraj omrežja.

HMOs so postali veliko pogostejši na posameznem trgu zdravstvenega zavarovanja v zadnjih nekaj letih, saj zavarovalnice delujejo za nadzor stroškov. V nekaterih državah izmenjave zdravstvenega zavarovanja nimajo več možnosti PPO.

Tudi načrti POS (POS) zahtevajo napotitev iz PCP, da bi lahko obiskali strokovnjaka. Toda za razliko od HMO bo POS na splošno pokrival nekatere stroške oskrbe zunaj omrežja, če imate napotitev iz vašega PCP-ja (z HMO, napotitev še vedno mora biti za strokovnjaka, ki sodeluje v omrežja).

Napotitve niso potrebne: PPO in EPO

Napotitve niso potrebne za PPO ali EPO. Prednostna organizacija ponudnikov (PPO) je zdravstveni načrt, ki ima pogodbe s široko mrežo "prednostnih" ponudnikov. Svojo nego ali storitev lahko izberete tudi zunaj omrežja. Organizacija izključnega ponudnika (EPO) ima tudi mrežo ponudnikov, vendar na splošno ne pokriva nobene oskrbe izven omrežja, razen če je nujno.

Za razliko od organizacije za vzdrževanje zdravja v PPO ali EPO ni treba izbrati zdravnika primarne oskrbe in ne potrebujete napotitev, da bi videli druge ponudnike v omrežju.

Zaradi te prilagodljivosti so načrti za javno-zasebna partnerstva dražji od načrtov HMO s primerljivimi koristmi. Prav tako privabljajo vpisnike z zdravstvenimi pogoji, saj so to ljudje, ki bodo pripravljeni plačati višje premije za dostop do širšega nabora zdravstvenih delavcev, ki jih je mogoče videti brez napotitve. To je del razloga, zaradi katerega so se v zadnjih letih posamezni zavarovatelji na trgu umaknili iz izvajalskih ponudb.

Plačilo

Plačilo zavarovanja za storitve znotraj določenega omrežja se razlikuje med HMO, EPO, PPO in načrti POS.

V omrežju:

Ne glede na to, ali imate HMO, EPO, POS ali PPO, boste za omrežne storitve odgovorni za doplačila in odbitke ter sozavarovanje, če ga vaš načrt uporablja.

Ni v omrežju:

HMO in EPO: Običajno niste pokriti z nobeno storitvijo zunaj omrežja, razen v nujnih primerih.

PPO in POS: Običajno je pokritost za oskrbo zunaj omrežja, vendar vam ponudnik lahko poravna račun za del, ki ga vaš zavarovatelj ne krije, ker ponudnik ni podpisal pogodbe z vašo zavarovalnico (in s POS-om boste potrebovali napotitev iz vašega PCP-ja, da boste imeli kakršnokoli zavarovalno kritje za zdravljenje zunaj omrežja). Če se odločite, da greste izven mreže za vašo oskrbo, boste ponavadi morali plačati ponudniku, nato pa vam bo JZP povrnil stroške. Večina PPO načrtov ima višje letne odbitke in maksimume izven žepa za oskrbo zunaj omrežja in vedno pogosteje je videti načrte PPO z ni omejitev o stroških izven žepa, ki jih boste imeli, če greste izven omrežja.