Republiška reforma zdravstvenega varstva in pokritost pred obstoječim stanjem

Leto 2017 je bilo burno leto za reformo zdravstvenega varstva, vendar so bila praktično vsa prizadevanja, ki jih vodi GOP za odpravo Zakona o dostopni oskrbi (ACA, ki se pogosto imenuje Obamacare), neuspešna. Malo verjetno je, da se bo vrsta razveljavitve in zamenjave računov, ki so bili uvedeni leta 2017, ponovno pojavila leta 2018, vendar je prihodnost ACA in zdravstvene reforme še vedno negotova v okviru uprave Trump in republikanskega kongresa.

Eno od vprašanj, ki je bilo v ospredju in v ospredju, so že obstoječi pogoji.ACA je odpravila zdravstveno zavarovanje na trgih zdravstvenega zavarovanja za posameznike in majhne skupine, zato so načrti za posamezne in majhne skupine zdaj izdani vsem prosilcem ne glede na zdravstveno anamnezo in brez sprememb cen na podlagi zdravstvenega stanja.

To je bilo dobro za ljudi z že obstoječimi pogoji in majhna podjetja s pomembno zgodovino zdravniških trditev, prav tako pa zagotavlja mir za ljudi brez obstoječih pogojev, saj se lahko zdravstvena stanja pojavijo na kateri koli točki, včasih brez opozorila.

Enostavno je videti, zakaj je pokritost z že obstoječimi pogoji eden od najbolj priljubljenih vidikov ACA. Toda to je tudi ena od določb, ki so zvišale stroške posamezne pokritosti trga. Premije subvencionirajo te stroške za veliko večino ljudi s pokritostjo prek izmenjav, toda za tiste, ki ne dobijo subvencij (vključno z vsemi, ki kupijo pokritost zunaj borz), so lahko premije zagotovo veliko breme.

Torej kljub priljubljenosti pravil ACA, ki zahtevajo zdravstvene načrte za pokritje že obstoječih pogojev, ostaja vprašanje še vedno sporno. Nekatera zakonodaja, ki so jo predlagali zakonodajalci GOP, bi vrnila različne vidike splošne zaščite ACA za ljudi z že obstoječimi pogoji in pomembno je razumeti, kako bi to delovalo, zlasti glede na to, da uradne izjave o teh delih zakonodaje na splošno ponujajo o tem, kako bi bili še vedno zajeti ljudje z že obstoječimi pogoji.

AHCA in predhodno obstoječi pogoji

4. maja 2017 so House Republicans sprejeli ameriški zakon o zdravstvenem varstvu (AHCA) in ga poslali senatu. AHCA je bila rezultat resolucije o proračunu januarja 2017, ki je naročila kongresnim odborom, da pripravijo zakonodajo o usklajevanju, s katero bi razveljavili vidike, povezane s porabo, ACA (stvari, kot so subvencije, razširitev Medicaid, mandati posameznikov in delodajalcev).

Skladi za usklajevanje so nezanesljivi, zato potrebujejo samo navadno večino v senatu. Vendar so omejene na določbe, ki neposredno vplivajo na zvezno porabo, in zato ne morejo obravnavati vseh vidikov Zakona o cenovno dostopnih zdravstvenih storitvah. Pravni strokovnjaki so dvomili, da bi določba, ki bi zmanjšala že obstoječo zaščito pred ACA, lahko potekala v senatu kot usklajevalni zakon.

Vendar bi MacArthurjev amandma k AHCA, ki ga je Parlament vložil aprila, da bi osvojil konzervativne predstavnike, naredil prav to. Kot taka so obstajale predpostavke, da bi bilo treba predlog zakona bistveno spremeniti, da bi lahko prešel senat. Končno so republikanci senata predlagali štiri različne različice zakona, ki niso bile uspešno sprejete ("suha" razveljavitev, zakon o boljši spravi za pomiritev, zakon o sporu Obamacare za razveljavitev in sprememba Graham-Cassidy-Heller-Johnson).

Zato so bila leta 2017 prizadevanja za razveljavitev in nadomestitev velikih delov APK neuspešna. Zakonodajalci GOP so uspeli razveljaviti individualno kazensko nalogo ACA kot del svojega davčnega računa, ki je bil sprejet decembra 2017, vendar razveljavitev ne začne veljati do leta 2019 (še vedno obstaja kazen za nezavarovanje leta 2018).

Večina preostalega dela ACA ostaja nedotaknjena v začetku leta 2018, vključno z določbo ACA, ki od zavarovalnic zahteva, da zmanjšajo stroške žepa za udeležence z nižjimi dohodki. Ta znižanja delitve stroškov (CSR) se ne financirajo več neposredno s strani zvezne vlade, vendar so koristi še vedno na voljo upravičenim vpisnikom.

Toda razprave o reformi zdravstvenega varstva še zdaleč niso končane, in ni jasno, koliko bi lahko v prihodnjih mesecih preklicali ali spremenili del ACA prek ločene zakonodaje in / ali izvršilnih odredb. Zato je pomembno razumeti prejšnja prizadevanja za spremembo pravil glede obstoječih pogojev, saj bi si lahko v prihodnosti ogledali podobna prizadevanja.

MacArthurjev amandma

Aprila 2017 je predstavnik Tom MacArthur (R, New Jersey) predstavil spremembo AHCA, katere namen je pridobiti podporo ultra-konzervativnega kluba svobode domov. Uspeh je bil uspešen, zato je podpora Kluba svobode končno privedla do zadostnega števila glasov, da bi AHCA prešla v Parlament.

MacArthurjeva sprememba bi dovolila državam, da si prizadevajo za opustitev - v skladu s tem, kar se je zdelo, da je bil postopek odobravanja popustljiv -, kar bi jim omogočilo, da spremenijo več zaščite potrošnikov iz ACA:

• Ljudje z že obstoječimi pogoji, ki se vpišejo v posamezne tržne načrte z vrzeljo v pokritosti (vsaj 63 dni v preteklih 12 mesecih), bi bili podvrženi premijam na podlagi njihove zdravstvene anamneze prvih 12 mesecev po novi politiki. Ni bilo omejitev glede višine teh premij, kar bi lahko povzročilo nezaželeno pokritje za nekatere prosilce, odvisno od njihovega zdravstvenega stanja. Ta opustitev bi bila namesto 30-odstotnega povečanja premije za eno leto (ne glede na zdravstveno anamnezo), ki bi ga AHCA izvedla, ko bi se posamezni vlagatelji na trgu prijavili po vrzeli v kritju.
• AHCA je zahtevala premije, ki bi bile petkrat višje za starejše odrasle (50–64 let) kot za mlajše odrasle. MacArthurjeva sprememba bi državam omogočila, da se odrečejo temu razmerju in ustvarijo višji. Za perspektivo ACA omejuje razmerje na 3: 1, kar pomeni, da starejšim ljudem ni mogoče zaračunati več kot trikrat več kot mlajšim.
• MacArthurjeva sprememba bi državam omogočila, da si prizadevajo za opustitev, da bi spremenili opredelitev bistvenih koristi za zdravje. To bi pomenilo, da nekatere storitve, za katere se zahteva, da jih pokriva Agencija, morda ne bi bilo treba zajeti v nekaterih državah, če bi bila AHCA sprejeta.Za ljudi z že obstoječimi stanji je bila to vsekakor pomembna skrb, saj njihovo nujno zdravljenje morda ni več pokrito z zavarovanjem. V okviru ACA so bistvene koristi za zdravje zajete le v individualnih in majhnih skupinskih načrtih ter v Medicaidu. Načrti za velike skupine jih ne potrebujejo, čeprav jih večina dela.

Kaj je vse nesoglasje?

Če ste gledali republikance in demokrate, ki trdijo, da je AHCA po uvedbi MacArthurjevega predloga spremembe, ste verjetno videli, da demokrati pravijo, da bo zakon odstranil že obstoječe varstvo, medtem ko so republikanci dejali, da zakon posebej varuje ljudi z že obstoječimi pogoji. Torej, kaj je bilo?

Tehnično je MacArthurjeva sprememba izjavila, da ljudje ne morejo biti zavrnjeno na podlagi že obstoječega stanja. To je klavzula, ki so jo republikanci omenjali, ko so povedali, da zakonodaja vključuje že obstoječe zaščito stanja. Včasih so tudi problem prenašali s tem, da ljudje z že obstoječimi pogoji ne bi imeli nobenega negativnega učinka, dokler bi ohranili stalno pokritost.

Toda hudič je v podrobnostih. V skladu z MacArthurjevim amandmajem je res, da vloga ni bila v celoti zavrnjena (kar se je včasih zgodilo v večini držav pred ACA, ko so imeli ljudje resne obstoječe razmere in so veljali za posamezno pokritost trga). Toda zavarovalnice bi lahko na posameznih trgih v državah z opustitvijo zaračunavale precej višje premije, če bi imeli kandidati že obstoječe pogoje in so v predhodnih 12 mesecih doživeli vrzel v pokritosti.

To bi lahko v bistvu onemogočilo dostopnost. Torej, čeprav vloga ne bi bila zavrnjena, dostop potrošnika do kritja ne bi bil realističen. Vsi imamo dostop do Lamborghinisa. Ampak to ne pomeni, da lahko vsi imamo Lamborghinis.

MacArthurjeva sprememba je uvedla tudi zaplet v zvezi z bistvenimi koristmi za zdravje. Če se je država odločila za zmanjšanje pravil, ki veljajo za zdravila na recept (na primer za eno od bistvenih koristi za zdravje ACA), smo morda videli načrte, ki niso pokrivali celotnega nabora blagovnih znamk in posebnih zdravil. To je resen problem za ljudi z že obstoječimi stanji, ki zahtevajo draga zdravila.

Podobno, če se je država odločila, da bo pokritost materinstva neobvezna (to je še ena od bistvenih koristi za zdravje in je zato obvezna v skladu z ACA), večina zavarovalnic na posameznem trgu tega preprosto ne bi več ponudila, kot je bilo pred ACA..

Torej, medtem ko so bili republikanci tehnično pravilni, ko je dejal, da spremenjena AHCA ne bi pustila zavarovalnicam zavrniti prošenj, ki temeljijo na že obstoječih pogojih, bi predlog za MacArthur absolutno zmanjšal zaščito na posameznem trgu za ljudi z že obstoječimi pogoji. Zaradi možnih sprememb v opredelitvi bistvenih koristi za zdravje bi se lahko učinek razširil tudi na trg, ki ga sponzorira delodajalec.

Kaj bi še storili AHCA?

AHCA bi razveljavila individualno kazensko pooblastilo ACA nazaj na začetek leta 2016, s čimer bi odpravili eno od spodbud, ki trenutno ohranjajo zdrave ljudi v zavarovalniškem skladu (zavarovanje deluje le, če je v bazenu dovolj zdravih ljudi za uravnoteženje zahtevkov osebe, ki potrebujejo zdravstveno varstvo). Toda kritje bi bilo še vedno zagotovljeno - vprašanje, ne glede na zdravniško zgodovino prosilca.

Upoštevajte, da je bila individualna kazenska sankcija razveljavljena v davčnem računu GOP, ki je bil sprejet konec leta 2017, vendar razveljavitev ne začne veljati do leta 2019. Vsa zakonodajna prizadevanja za razveljavitev in nadomestitev ACA leta 2017 so vključevala retroaktivno razveljavitev posameznega mandata, vendar je davčni račun namesto tega razveljavil razveljavitev.

Da bi spodbudili ljudi k ohranjanju pokritosti, v državah, ki niso zahtevale opustitve v skladu z MacArthurjevim predlogom spremembe, bi se AHCA namesto tega zanašala na premijski dodatek za ljudi, ki niso ohranili stalnega pokritja. Za vpis po odprtem vpisnem obdobju 2018 (tj. Vsakdo, ki se vpiše v posebnem vpisnem obdobju leta 2018 ali med odprtim vpisnim obdobjem za leto 2019 in kasneje), bi bili prosilci ocenjeni za 30 odstotkov višje od standardne stopnje, če bi imeli vrzel v pokritosti 63 dni ali dlje v 12 mesecih pred vpisom. Višje premije bi ostale nespremenjene do konca planskega leta.

Pomembno je omeniti, da bi višje premije veljale za vsakogar, ki bi se vključil v posamezno tržno politiko, potem ko bi prišlo do vrzeli v pokritosti. Ne bi bilo pomembno, ali je bil pritožnik zdrav ali bolan. Na nek način to v bistvu odvrača zdrave ljudi od vpisovanja po vrzeli v pokritosti in bi lahko dodatno nagnilo zavarovalniške sklade k bolj občutljivim vpisnikom.

Ali ACA razveljavi prizadevanja za vrnitev zavarovalnih pravil pred ACA?

Nedavni podatki iz fundacije Kaiser Family Foundation kažejo, da ima 27 odstotkov starejših odraslih v ZDA že obstoječe pogoje, ki bi jih naredili nevzdržne na posameznem trgu, če bi se vrnili k zdravstvenim standardom, ki so veljali v skoraj vsaki državi pred letom 2014..

AHCA je bila nazadnje neuspešna v letu 2017, ker vse njene različice v senatu niso bile uspešne. Toda tudi če bi AHCA minila, ni šlo tako daleč, da bi vrnila stvari tako, kot so bile pred ACA. Čeprav obstaja nekaj zelo konzervativnih zakonodajalcev, ki so to predlagali, je vrnitev k polnemu zdravstvenemu zavarovanju na posameznem trgu politično nevzdržna.

Toda tudi če bi bilo treba odpraviti že obstoječo zaščito ACA, bi bila večina Američanov še vedno zaščitena, zahvaljujoč pravilom, ki so pred datumom ACA. Oglejmo si, kako delujejo:

Pred-ACA: Pravila so različna glede na vrsto zavarovanja

Obstajajo štirje glavni načini, da Američani dobijo zdravstveno zavarovanje: pokritost, ki jo sponzorira delodajalec, Medicare, Medicaid in posamezni trg. Za vsakega od njih lahko pričakujete različne stvari v skladu s Trumpovo administracijo.

Če bi bilo treba predhodno varovanje stanja ACA razveljaviti, učinek ne bi bil enoten za te štiri skupine. Primarne spremembe, ki jih je izvedla agencija ACA glede na že obstoječe razmere, so bile na posameznem trgu, kjer je 7 odstotkov prebivalcev ZDA pridobilo svoje zdravstveno zavarovanje.

HIPAA bi še vedno zaščitila vpisane v skupinski načrt

HIPAA (zakon o prenosljivosti in odgovornosti za zdravstveno zavarovanje) sega v sredino devetdesetih let in že dolgo zagotavlja pomembno zaščito za ljudi, ki dobijo pokritost pri delodajalcu (približno 49 odstotkov prebivalstva ZDA ima pokritost, ki jo sponzorira delodajalec). Tudi popolna razveljavitev ACA - v nasprotju z usklajevalnim zakonom, kot je AHCA - ne bi odpravila določb HIPAA, zato bi ljudje, ki bi dobili pokritost od svojih delodajalcev, še vedno imeli pokritost z že obstoječimi pogoji.

Toda pred ACA, v skladu s predpisi HIPAA, bi lahko načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, uvedli čakalne dobe za že obstoječe kritje (razen materinstva, ob predpostavki, da je načrt zagotovil nadomestila za materinstvo), če vpisnik ni ohranil neprekinjenega kritja pred vpisom v načrt.

Dokler je oseba ohranila stalno pokritost najmanj 12 mesecev brez vrzeli od 63 dni ali več, so bili že obstoječi pogoji zajeti takoj, ko je celotna pokritost postala učinkovita. Če pa je imel vpisnik vrzel v pokritosti več kot 63 dni pred vključitvijo v načrt, ki ga sponzorira delodajalec, bi lahko načrt uvedel čakalno dobo do 12 mesecev za že obstoječe razmere.

Agencija je to določbo odpravila. V okviru ACA so že obstoječi pogoji zajeti v vsakem načrtu, ki ga sponzorira delodajalec, in na vseh nepritrjenih (in ne nepozabnih) individualnih tržnih načrtih, takoj ko začne veljati oseba v okviru načrta.

ACA je prav tako prepovedala zavarovalnicam, da majhnim skupinam zaračunavajo dodatne premije na podlagi zdravstvene anamneze zaposlenih. Pokritost majhnih skupin je bila že zagotovljena - izdaja po HIPAA, vendar bi lahko prevozniki zaračunavali višje premije skupinam s slabšim splošnim zdravjem. Ko je ACA začela veljati, je bila ta prepovedana, premije v majhnih skupinah pa bi lahko temeljile le na starosti vpisanih, geografski lokaciji, velikosti družine in uporabi tobaka.

Če bi bil ACA razveljavljen in zamenjava ne bi vključevala določbe o prepovedi čakalnih dob za že obstoječe pogoje, bi se pravila vrnila na način, ki so ga imela pred letom 2014. Ljudje, ki so imeli stalno pokritost, ne bi imeli čakalnih dob za že obstoječe zdravstvenega načrta delodajalca. Toda ljudje z vrzeljo v pokritosti bi lahko bili predmet čakalnih dob za že obstoječe razmere. Majhne skupine z zaposlenimi v slabem zdravstvenem stanju bi lahko imele višje skupne premije kot majhne skupine z zdravimi zaposlenimi.

AHCA pa ne bi odpravila teh določb ACA (upoštevajoč, da je bil to usklajevalni zakon in je bil zato omejen glede na to, kaj se lahko spremeni). V skladu z AHCA bi prepoved obstoječih čakalnih dob za delodajalčeve načrte ostala v veljavi, premije na trgu majhnih skupin pa ne bi bile odvisne od zdravstvenega stanja skupine delodajalcev.

Medicare in Medicaid bosta še naprej pokrivala pred obstoječe pogoje

Medicaid in Medicare pokrivata že obstoječe pogoje. Vendar pa obstaja nekaj zadržkov pri Medicare, ki nimajo nobene zveze z ACA:

• V večini držav se ljudje vključijo v načrt Medigap po začetnem oknu za vpis (in brez dostopa do enega od zelo omejenih posebnih obdobij za vpis v Medigap) so predmet zdravstvenega zavarovanja. Njihove vloge je mogoče zanikati, ponuditi jim je mogoče načrt z višjo premijo, ki je višja od standardne, ali pa lahko prevoznik uvede že obstoječe obdobje čakanja na pogoje.
• V večini primerov, če imate končno ledvično bolezen (ESRD), se ne morete vpisati v Medicare Advantage.

Čeprav ACA ni spremenila ničesar o že obstoječem stanju pokritosti pod Medicare in Medicaid, je bistveno razširila dostop do Medicaida. Od konca leta 2013 se je skupno število vpisov v Medicaid / CHIP povečalo za več kot 17 milijonov ljudi, zahvaljujoč v veliki meri razširitvi pravil o upravičenosti za Medicaid.

Pred ACA je bil Medicaid (ki je zajemal že obstoječe razmere) na voljo v večini držav samo za nosečnice in otroke z nizkimi dohodki, nekatere starše z zelo nizkimi dohodki, skupaj s prebivalci z nizkimi dohodki, ki so bili invalidi in / ali starejših.

V okviru ACA je 31 držav in District of Columbia razširila Medicaid na vse odrasle, ki imajo dohodek gospodinjstva, do 138 odstotkov stopnje revščine, kar je nekaj več kot 16 700 dolarjev letnega dohodka za eno osebo leta 2018.

Če se ACA sčasoma razveljavi in ​​zamenjava ni tako robustna, lahko milijoni ljudi, ki imajo trenutno Medicaid, izgubijo realen dostop do pokritosti. Lahko bi kupili pokritost na posameznem trgu (verjetno z neko vrsto davčne subvencije), vendar to morda ni finančno izvedljivo za tiste z najnižjimi dohodki. Če bi postali nezavarovani, njihovi predhodno obstoječi pogoji ne bi bili več zajeti, prav tako ne bi bila potrebna nobena nepredvidena zdravstvena oskrba.

AHCA je pozval k zamrznitvi vpisa v razširjeno Medicaid od leta 2020 in preklop Medicaid na dodelitev na prebivalca ali blok subvencijo namesto sedanjega odprtega zveznega sistema ujemanja, ki se uporablja danes.

To se ni zgodilo, vendar je administracija Trump začela uporabljati drugačen pristop k omejevanju vpisa v Medicaid, tako da je sprostila pravila o opustitvah, ki jih lahko države iščejo za svoje programe Medicaid (Medicaid so skupno financirane s strani države in zvezne vlade, tako da države roko pri izdelavi nekaterih pravil). Stvari, kot so delovne zahteve in kritje pokritosti z življenjsko dobo, niso bile dovoljene v okviru Obamine administracije, vendar jih je odobrila ali obravnavala uprava Trump. Konec koncev je cilj uprave aduta in zakonodajalcev GOP-a, da imajo manj ljudi, ki jih pokriva Medicaid. Na žalost ni jasne slike o tem, kako naj ti ljudje dobijo nadomestno pokritost, in mnogi bodo preprosto postali nezavarovani brez dostopa do programa Medicaid.

Predhodni pogoji in posamezni trg

Kot je opisano zgoraj, bi AHCA - z MacArthurjevim amandmajem - povrnila nekatere že obstoječe zaščite stanja, ki jih je ustvaril ACA.

Razumevanje, kako so se pred-ACA ukvarjali z že obstoječimi pogoji, je pomemben del razumevanja, zakaj je bil ACA potreben na prvem mestu in kaj je na kocki, če so se že obstoječe zaščite stanja spremenile.

Zajetje na posameznem trgu v vseh državah razen petih je bilo zdravstveno zavarovano pred letom 2014, ko je ACA prepovedala to prakso (pokritost s posameznim trgom je takšna, kot si jo kupite - z izmenjavo ali izven borze - namesto da bi jo dobili od delodajalca).).

Več kot 17 milijonov ljudi ima pokritost na posameznem trgu. Mnogi od njih so že imeli individualno pokritost na trgu pred ACA, nekateri pa so lahko pridobili kritje le, ko so pravila ACA stopili v veljavo, prevozniki pa niso mogli več zavrniti prošenj, ki temeljijo na zdravstvenih podatkih prosilcev.

Medicinsko zavarovanje je pomenilo, da so posamezne aplikacije zdravstvenega zavarovanja na trgu vključevale dolge sezname vprašanj o zdravstveni anamnezi prosilcev. Upravičenost do kritja je bila odvisna od odgovorov in za ljudi, ki so imeli dovoljenje za vpis kljub že obstoječim pogojem, so bile premije pogosto višje od standardnih stopenj.

Že obstoječa stanja so v osnovi vključevala vsako medicinsko diagnozo. Prekomerna telesna teža, povišan holesterol ali krvni tlak, zgodovina obiskov kiropraktičarja … so vse medicinske zavarovalnice analizirali, da bi ugotovili, ali je prosilec upravičen do kritja, in če je, po kakšni ceni.

ACA je vse to spremenila. Za posamezni trg so bili predčasno veljavni pogoji ACA sprememba igre. Zavrnjene vloge in zvišane premije zaradi zdravstvene anamneze so postale preteklost, prav tako pa tudi že obstoječe čakalne dobe.

Poleg zasedbe AHCA so zakonodajalci GOP v letu 2017 na seji za leto 2017 uvedli več drugih delov zakona o ACA, ki so razveljavili / nadomestili zakonodajo. Mnogi od njih so zahtevali ohranitev sedanje zaščite ACA za ljudi z že obstoječimi pogoji.

Ampak, če je zajamčena zahteva ACA vprašanje niso Obstajata dve glavni poti za kritje že obstoječih pogojev, ki so bili vključeni v večino predlogov, ki so bili predstavljeni v zadnjih nekaj letih: združenja z visokim tveganjem ali zahteva za "stalno pokritost" ali oboje.

Oba sta vključena v prvi akt o krepitvi moči bolnikov, ki ga je uvedel rep. Tom Price (R, Georgia), ki ga je senat februarja 2017 potrdil, da je sekretar za zdravje in socialne zadeve (cena je odstopila kasneje leta 2017, zaradi poročil, da za poslovna potovanja je uporabil zasebna letala namesto komercialnih letalskih prevoznikov). Oba sta vključena tudi v predlog za boljšo pot, reformo zdravstvenega varstva, ki ju je junija 2016 predložil domači republikanci.

Skupine z visokim tveganjem

Večina republikanskih predlogov za reformo zdravstvenega sistema je vključevala vrnitev v skupine z visokim tveganjem za zavarovanje ljudi, ki ne morejo doseči pokritosti na posameznem trgu (v predlogih, ki vključujejo določbe o neprekinjenem kritju, bi bila potrebna visokorizična združenja za kritje ljudje, ki ne ohranjajo neprekinjenega pokrivanja, in katerih že obstoječe razmere so dovolj pomembne, da ne morejo doseči zdravstvenega zavarovanja.

V devetdesetih in petdesetih letih so bile ustanovljene skupine z visokim tveganjem v 35 državah. Vendar pa so bili splošni pomanjkljivosti modela z visokim tveganjem združeni v razlog, da je bil ACA potreben. Načrti so bili dragi in so imeli običajno visoko izpostavljenost žepu in omejene življenjske dobe. Poleg tega so morali nekateri skladi z visokim tveganjem zaradi proračunskih omejitev skozi leta omejiti vpis.

Visokorizični skladi so večinoma prenehali delovati, ko je v letu 2014 na voljo zajamčena individualna pokritost trga. Nekatere države pa imajo še vedno funkcionalne skupine z visokim tveganjem. Z ustreznim zveznim financiranjem bi lahko bila združenja z visokim tveganjem uspešna rešitev, ki se nadaljuje. Toda brez ustreznega financiranja je malo verjetno, da bi bili uspešnejši kot v letih pred začetkom izvajanja ACA.

AHCA bi dodelila zvezna sredstva za države, ki jih bodo uporabljale za skupine z visokim tveganjem, vendar bi jih lahko uporabile tudi za druga prizadevanja za stabilizacijo trga. Strokovnjaki so na splošno opozorili, da financiranje združenj z visokim tveganjem v združenju AHCA ne bi bilo ustrezno, da bi omogočilo pravilno delovanje združenj z visokim tveganjem.

Stalno kritje

V skladu z ACA je zajetje zagotovljeno vprašanje, obdobje.Ni pomembno, kako dolgo ste nezavarovani, ko se včlanite, in ni pomembno, kakšni so že obstoječi pogoji (vendar se lahko včlanite le med letnim odprtim vpisnim obdobjem ali v času posebnega vpisnega obdobja, če izkušnje).

V skladu z različnimi predlogi za zamenjavo GOP, ki zahtevajo stalno pokritost, je ideja v bistvu razširiti nekatere zaščite HIPAA na posamezni trg. Ljudje, ki ohranjajo stalno pokritost (bodisi v načrtu skupine ali posameznem načrtu), bi se lahko vključili v nov načrt po standardni premiji, ne glede na že obstoječe pogoje (tj. Brez zdravstvenega zavarovanja).

Toda ljudje, ki doživijo vrzel v pokritosti, bodo kaznovani. Zamisel je spodbuditi ljudi, da ohranijo stalno pokritost, ne da bi se zatekli k nepriljubljenemu individualnemu mandatu ACA.

V državah, ki niso zahtevale opustitve v skladu z MacArthurjevim amandmajem, bi AHCA vključila premijski dodatek za ljudi, ki niso ohranili neprekinjenega pokrivanja. Dodatne premije bi veljale enotno za zdrave in bolne prosilce.

To se razlikuje od zagotavljanja stalnega kritja, ki bi zavarovalnicam omogočilo uporabo zdravstvenih zavarovanj, ko se prijavitelji prijavijo po vrzeli v pokritosti. To je pristop, ki bi se uporabljal v okviru AHCA v državah, ki so zahtevale opustitev. V teh državah bi se zdravi ljudje z vrzeljo v pokritosti lahko vključili v individualno pokritost trga s standardnimi obrestnimi merami. Toda ljudje z že obstoječimi pogoji (kar je zelo širok seznam) bi bili podvrženi občutno višjim premijam, če bi se uporabljali za individualno pokritost trga brez preteklega neprekinjenega pokrivanja v preteklem letu.

Ali moram skrbeti?

Mogoče, čeprav je odvisno od smeri prihodnje reforme zdravstvenega varstva. AHCA se ne obravnava več, vendar bi lahko nekaj podobnega uvedli leta 2018 ali v prihodnjem letu, zlasti če republikanci ohranijo večino v kongresu po vmesnih volitvah leta 2018.

Različica AHCA, ki je potekala v Parlamentu, bi bila absolutno škodljiva za ljudi z že obstoječimi pogoji, ki so iskali pokritost na posameznem trgu. Problematično je bilo tudi, da bi bilo mogoče bistvene koristi za zdravje zmanjšati, zaradi česar bi ljudje z majhnimi skupinami težje pridobili pokritost za svoje že obstoječe razmere.

Tudi na trgu velikih skupin določbe ACA, ki prepovedujejo življenjske in letne maksimalne koristi ter omejujejo stroške iz žepa, veljajo le za bistvene koristi za zdravje (ki jih ni treba vključiti v načrte za velike skupine, vendar če so - in običajno so - prepoved trajanja / letne omejitve ugodnosti in omejitev stroškov iz žepa). Torej, če so bistvene koristi za zdravje zavrnjene, bi lahko vplivali tudi na ljudi s stalnimi zdravstvenimi potrebami, ki imajo načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci.

V letu 2017 so republikanski zakonodajalci večkrat rekli, da bo AHCA še naprej varovala ljudi z že obstoječimi pogoji, čeprav to ni bilo res. Prihodnost reforme zdravstvenega varstva je treba še videti, zaskrbljenost glede obstoječih pogojev pa je popolnoma veljavna. Toda zaenkrat se nič ni spremenilo glede bistvenih koristi za zdravje in pokritosti za že obstoječe razmere.