Kaj je razmerje med izgubo in zakaj je pomembno?

Zakon o cenovno ugodnih storitvah, sprejet leta 2010, je uvedel temeljite spremembe predpisov, ki veljajo za zdravstveno zavarovanje. Ena od teh sprememb je bila pravilo, ki ureja odstotek premij, ki jih morajo zavarovalnice porabiti za zdravstvene stroške vpisnikov, v nasprotju z upravnimi stroški.

Zavarovalnice so lahko pred Agencijo določile svoje smernice. Državni zavarovalni komisarji bi pregledali utemeljitev premije, ki so jo predlagale zavarovalnice, čeprav postopek pregleda ni bil vedno zanesljiv. In če je imela zavarovalnica še posebej visoke upravne stroške, ni bilo veliko možnosti za uporabo regulativnih organov ali potrošnikov.

Toda ACA je uvedla zahtevo za zdravstveno škodo (MLR), ki določa najvišji odstotek premij, ki jih zavarovalnice lahko porabijo za upravne stroške. Na trgu velikih skupin morajo zavarovalnice porabiti vsaj 85 odstotkov premij za zdravstvene stroške in izboljšanje kakovosti zdravstvenega varstva. Na posameznih in majhnih trgih je prag 80 odstotkov. Tako lahko zavarovalnice porabijo največ 15 ali 20 odstotkov prihodkov od odškodnin za administrativne stroške (odvisno od tega, ali se načrt prodaja na trgu velike skupine ali na trgu posamezne in majhne skupine), preostali del premije pa zavarovalnica zbirajo se morajo porabiti za zdravstvene zahtevke in stvari, ki izboljšujejo kakovost zdravstvene oskrbe bolnikov.

"Velika skupina" se na splošno nanaša na zavarovalne police, ki se prodajajo delodajalcem z več kot 50 zaposlenimi. Toda v Kaliforniji, Koloradu, New Yorku in Vermontu se načrti velikih skupin prodajajo delodajalcem z več kot 100 zaposlenimi, saj trg majhnih skupin v teh državah vključuje delodajalce z do 100 zaposlenimi.

Kaj so bile zavarovalniške MLR pred ACA?

Pravila ACR o MLR so začela veljati leta 2011. Pred tem je skoraj dve tretjini zavarovalnic dejansko že porabilo večino premij svojih članov za zdravstvene zahtevke, vendar ni bilo vzpostavljenega mehanizma za obravnavo tistih, ki niso bili zaposleni. t.

In se je zelo razlikoval od trga do trga. V skladu z analizo vladne službe odgovornosti, je 77 odstotkov velikih zavarovalnic skupine in 70 odstotkov zavarovalnic manjših skupin že izpolnilo nove smernice MLR v letu 2010 (preden so začele veljati), vendar je le 43 odstotkov posameznih zavarovalnic na trgu porabilo 80 odstotkov prihodkov od premij za zdravstvene stroške v tem letu. Po podatkih CMS pa je bilo 45 odstotkov oseb s tržnim zavarovanjem v letu 2010 pokritih z načrti, ki so porabili vsaj 25 odstotkov prihodkov od premij na upravne stroške.

Pomembno je opozoriti, da ima samo 7 odstotkov Američanov pokritost na posameznem trgu, 49 odstotkov pa jih pokriva trg delodajalcev, vključno z velikimi in malimi delodajalci.

Upravni stroški so bili vedno nižji, če lahko zavarovalnica z vsakim nakupom načrta pokrije več življenj. Zato so zahteve MLR strožje za velike skupine zavarovalnic kot za majhne skupine in posamezne zavarovalnice na trgu.

Kako se izvajajo pravila MLR?

Pravila ACR za MLR veljajo za vse načrte, ki so popolnoma zavarovani na posameznih trgih, trgih majhnih skupin in na velikih skupinah, vključno z načrtovanimi grandmothered in grandfathered. Vendar ne velja za samozavarovane načrte (večji je delodajalec, bolj je verjetno, da bodo samozavarovali, namesto da bi kupili pokritost za svoje zaposlene; 61 odstotkov vseh delavcev s pokritostjo, ki ga sponzorira delodajalec, so zavarovani s samozavarovanjem načrtov).

Vsako leto do 31. julija zavarovalnice poročajo CMS-u o svojih veljavnih podatkih o prihodkih in odhodkih za preteklo leto. Šteje se, da so zavarovalnice izpolnjevale zahteve MLR, če so vsaj 85 odstotkov premij velikih skupin porabile za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti, 80 odstotkov premij za majhne skupine in posamezne tržne premije za zdravstveno oskrbo in izboljšanje kakovosti.

Zavarovalnice, ki teh ciljev ne izpolnjujejo, morajo imetnikom politik poslati rabate, ki jim v bistvu povrnejo previsoke premije. Zahteve MLR so začele veljati leta 2011, prvi pregledi rabatov pa so bili poslani v letu 2012. Od leta 2014 so zneski rabatov temeljili na triletnem povprečnem MLR zavarovalnice, in ne le na MLR prejšnjega leta.

HHS lahko naloži denarne kazni zavarovateljem, ki ne poročajo o podatkih MLR, ali ki ne ustrezajo zahtevam za popuste.

Kdo dobi popuste?

V letu 2017 je približno 3,9 milijona ljudi dobilo popuste MLR, bodisi neposredno od svojih zavarovalnic, bodisi preko svojih delodajalcev. To je le okoli 1,2 odstotka prebivalstva ZDA, tako da večina ljudi ne dobi popustov za MLR. Seveda pravila ACA o MLR veljajo le za popolnoma zavarovane načrte, ki jih sponzorira delodajalec, in za posamezne tržne načrte. Ne veljajo za samo-zavarovane skupinske načrte ali za Medicare in Medicaid, ki pokrivajo velik delež prebivalstva (vendar obstajajo ločena pravila MLR za načrte Medicare Advantage in Part D ter za upravljane načrte za nego Medicaid).

Toda tudi med zdravstvenimi načrti, ki so podvrženi pravilom ACR o MLR, jih večina spoštuje in jim ni treba pošiljati popustov. In skladnost se je sčasoma izboljšala. 95 odstotkov ljudi z individualnim zdravstvenim pokritjem na trgu je bilo pokritih z načrti, ki so izpolnjevali zahteve MLR v letu 2016 (v primerjavi s samo 62 odstotki članov v letu 2011). Na trgu velikih skupin je 96 odstotkov vpisanih v načrte, ki so v letu 2016 izpolnjevali pravila MLR, na trgu majhnih skupin pa je bilo v letu 2016 za 90 odstotkov vključenih v MLR skladne načrte.

MLR popusti temeljijo na celotnem zavarovalniškem poslovnem bloku na vsakem tržnem segmentu (velika skupina in posamezna / majhna skupina). Torej ni pomembno, kolikšen odstotek vaš premije so bile porabljene za vaš zdravstveni stroški ali odstotek skupnih premij skupine delodajalcev je bil porabljen za skupne zdravstvene stroške skupine. Pomembna je skupna vsota, ko so združene vse premije zavarovateljevih članov, in v primerjavi s celotnim zneskom, ki ga je zavarovalnica porabila za zdravstvene stroške in izboljšanje kakovosti.

Očitno je, da ne bi deloval za pogled na MLR na bolj individualni ravni, saj oseba, ki ostane zdravo celo leto, ima lahko le nekaj sto dolarjev zahtevkov, v primerjavi z nekaj tisoč dolarji premij, medtem ko je oseba, ki je zelo bolna morda imajo milijone dolarjev terjatev, v primerjavi z istimi nekaj tisoč dolarji premij. Celotna točka zavarovanja je združiti tveganje vseh ljudi v veliki skupini zavarovalnic, tako da tudi pravila MLR delujejo.

Na posameznem trgu zavarovalnice, ki ne izpolnjujejo zahtev MLR, preprosto pošiljajo preglede rabatov vsakemu zavarovancu. Toda na trgu, ki ga sponzorira delodajalec (velika skupina in majhna skupina), zavarovalnica pošlje delodajalcu ček za popust. Od tam lahko delodajalec razdeli denar vpisnikom ali uporabi popust za zmanjšanje prihodnjih premij ali izboljšanje ugodnosti za zaposlene.

Znižanja MLR na splošno niso obdavčena, vendar obstajajo nekateri primeri, v katerih so (vključno s situacijami, v katerih samozaposleni vpisniki odtegnejo svoje premije na davčno napoved). IRS pojasnjuje obdavčljivost rabatov MLR tukaj z več primeri scenarijev.

Koliko so popusti?

Skupni popusti so bili v letu 2011 precej višji kot v naslednjih letih, ko so se zavarovalnice navadile na nova pravila. Vsako leto CMS objavlja podatke, ki prikazujejo skupne zneske rabatov in povprečne popuste za gospodinjstva v vsaki državi, ki je prejela rabate. V prvih šestih letih so rabati MLR potrošnikom vrnili približno 3,24 milijarde dolarjev:

• 1,1 milijarde USD za leto 2011 (rabati poslani v letu 2012)
• 504 milijonov USD v letu 2012 (rabati poslani v letu 2013)
• 333 milijonov USD v letu 2013 (rabati poslani v letu 2014)
• 469 milijonov USD v letu 2014 (rabati poslani v letu 2015)
• 397 milijonov USD v letu 2015 (rabati poslani v letu 2016)
• 447 milijonov USD v letu 2016 (rabati poslani v letu 2017)

V letu 2017 je povprečna oseba, ki je prejela popust od MLR, dobila 113 $, vendar se je od države do države zelo razlikovala. Ljudje v Kaliforniji, ki so dobili popuste, so prejeli povprečno 599 $, medtem ko ljudje v 11 državah sploh niso prejeli nobenih popustov, ker so vse zavarovalnice v teh državah izpolnjevale zahteve MLR.

Zavarovalnice vsako leto preživijo več mesecev, da določijo, kakšne bodo njihove premije za prihodnje leto, predlagane stopnje pa dvakrat preverjajo državni in zvezni aktuarji. Vendar lahko zdravstvene trditve iz leta v leto močno nihajo, napovedi, ki jih uporabljajo zavarovalnice, pa niso vedno pravilne. Tako rabat MLR služi kot varovalo, če zavarovatelji ne potrebujejo 80 odstotkov (ali 85 odstotkov na trgu velikih skupin) premij za zdravstvene stroške in izboljšave kakovosti.

Na primer, leta 2017, ko so zavarovalnice določale cene za posamezni trg za leto 2018, je obstajala precejšnja negotovost v zvezi s tem, ali bo uprava Trumpa še naprej zagotavljala zvezna sredstva za znižanje stroškov (CSR). Na koncu je uprava prenehala s financiranjem, vendar je ta odločitev prišla le nekaj tednov pred začetkom odprtega vpisa, stopnje v večini držav pa so bile že vzpostavljene. Zavarovalnice so v številnih primerih poskušale prilagoditi svoje obrestne mere v dneh pred odprtim vpisom, vendar so številne države že svetovale zavarovalnicam, naj svoje obrestne mere utemeljijo ob predpostavki, da bo financiranje družbene odgovornosti podjetij prenehalo z nižjimi stopnjami rezerv, ki bi se izvajale, če ne na koncu je tako.

Toda v Louisiani so regulativni organi septembra 2017 (mesec dni preden je zvezna vlada odpravila financiranje družbene odgovornosti podjetij) ugotovila, da so zavarovalnice v državi vložile cene, ki temeljijo na predpostavki, da se bo financiranje CSR končalo in da ni bilo rezervnega načrta za prilagoditev te stopnje, če se bo zvezna vlada odločila, da bo še naprej zagotavljala financiranje DOP zavarovalnicam.Namesto tega je država pojasnila, da bodo pravila MLR uporabljena za kasnejšo razvrstitev, pri čemer bodo udeleženci, ki bodo prejemali popuste z začetkom leta 2019, imeli dvojno financiranje za DOP (z višjimi premijami in neposrednimi zveznimi sredstvi).

Konec koncev se to ni zgodilo, saj je bilo financiranje družbene odgovornosti podjetij dejansko odpravljeno. Vendar pa je pristop Louisiane do situacije primer, kako se lahko pravila MLR uporabijo za zagotovitev, da so potrošniki na koncu zaščiteni v razmerah, ko je negotovo, kako bodo zahtevki na koncu primerjali s prihodki od premij.

Kako bi predlogi demokratov za reformo zdravstvenega varstva spremenili pravila MLR?

Marca 2018 je senatorka Elizabeth Warren (D, Massachusetts) uvedla zakon o varstvu potrošnikovega zdravstvenega zavarovanja, katerega cilj je stabilizacija in zaščita zdravstvenega zavarovanja za potrošnike. Prvi del zakonodaje zahteva povečanje zahtev MLR za posamezni trg in trg za majhne skupine na 85 odstotkov, s čimer se uskladijo s sedanjimi zahtevami velikih skupin.

To zakonodajo podpira več uglednih senatnih demokratov, med drugim Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) in Kirsten Gillibrand (New York). Ampak to je malo verjetno, da pridobijo oprijem v kongresu, dokler če in ko demokrati imajo večino.

Zato bodo trenutno veljavna pravila MLR verjetno še naprej veljala. Vendar pa zakon o varstvu potrošnikovega zdravstvenega zavarovanja služi kot načrt za to, kje bi demokrati želeli iti, če bi ponovno pridobili večino, zato je možno, da bomo v prihodnjih letih videli strožje omejitve za zavarovalnice. Da bi bilo jasno, je veliko zavarovalnic, zlasti na posameznem trgu, v zadnjih nekaj letih imelo več kot 80 odstotkov MLR. Nekateri so presegli 100 odstotkov, kar je očitno nevzdržno in je del vzroka, da so se premije na posameznem trgu močno povečale - zavarovalnice očitno ne morejo porabiti več za terjatve, kot jih zbirajo v premijah.

Toda za nekatere zavarovalnice bi prehod na višjo zahtevo MLR na posameznih trgih in trgih majhnih skupin prisilil k večji učinkovitosti. Na drugi strani kovanca pa ljudje trdijo, da pravila MLR ne zavajajo zavarovateljev, da bi izvajali pritisk na zdravstvene delavce (bolnišnice, zdravnike, proizvajalce drog itd.), Da bi znižali skupne stroške, saj se premije preprosto povišajo, da bi ohranili s povečanjem stroškov zdravstvenega varstva. Zavarovalnice morajo porabiti večino teh premij za zdravstvene stroške, za potrošnike pa lahko premije še naprej naraščajo na ravneh, ki so nevzdržne brez subvencioniranja premij.