Preprečevanje goljufij na Medicare v zdravstvenem uradu

Program Medicare se močno opira na številne vire, ki jim pomagajo pri odkrivanju in preprečevanju goljufij Medicare, vključno s strokovnjaki v zdravstveni industriji. Mednje spadajo zdravniki, medicinske sestre, osebje na recepciji, zdravstveno osebje in drugi. Brez naše pomoči se posamezniki, ki so krivi za goljufivo ravnanje, še naprej izogibajo.

V preteklih letih so bili Centri za Medicare in Medicaid Services (CMS) proaktivni pri prizadevanjih za ozaveščanje o goljufiji v Medicare, nacionalni problem, ki program vsako leto stane milijone dolarjev.

Pregled prevar z Medicare

Medicare goljufije na splošno se nanaša na namerno in zavestno zaračunavanje medicinskih zahtevkov v poskusu, da goljufije programa Medicare za denar. Vsakdo, ki je spoznan za krivega zaradi goljufije v programu Medicare, je izključen iz sodelovanja v programu Medicare, poleg glob in morebitne zaporne kazni. Večina goljufij v Medicare je na teh področjih:

• Obračunavanje za DME
• Obračunavanje za zdravniške storitve
• Obračunavanje za institucionalne storitve, kot so domovi za ostarele, bolnišnice, hospici itd.

Zavedajte se splošnih shem goljufij v Medicare

Obstajajo štiri sheme goljufij Medicare in prakse, ki jih je mogoče videti v medicinski pisarni.

1. Medicinska oprema, ki ni bila nikoli na voljo: Najpogostejša področja goljufij Medicare so zaračunavanje za trajno medicinsko opremo (DME). DME se nanaša na katero koli medicinsko opremo, potrebno za bolnikovo zdravstveno ali fizično stanje. Vključuje invalidske vozičke, bolniške postelje in drugo opremo te vrste. Ponudnik bo zaračunal Medicare za opremo, ki jo bolnik nikoli ni prejel. Mobilnostni skuterji so bili še posebej priljubljeni zaradi shem goljufij Medicare.
2. Storitve, ki niso bile nikoli izvedene: V tem primeru ponudnik računa za teste, zdravljenje ali postopke nikoli ni izvedel. To se lahko doda na seznam testov, ki jih je bolnik dejansko prejel in nikoli ne opazimo. Ponudnik lahko tudi ponaredi kode za diagnozo, da bi dodal nepotrebne teste ali storitve.
3. Stroški za nadgradnjo: Z napačnim predstavljanjem ravni storitve ali postopka, ki se izvede za zaračunavanje več ali za višjo stopnjo povračila, se šteje, da gre za preklic. Upcoding se pojavlja tudi, če storitev, ki jo izvaja, ne krije Medicare, vendar ponudnik zaračuna pokrito storitev na svojem mestu.

1. Stroški ločevanja: Nekatere storitve veljajo za vse storitve. Ločevanje je zaračunavanje za postopke, ki se običajno zaračunavajo kot ena sama pristojbina. Na primer, ponudnik računa za dva enostranska mamografija za pregled, namesto da zaračuna za en dvostranski mamografski pregled.

Medicare Fraud Indicators

Obstajajo določeni kazalniki, ki so pogosti pri odkrivanju goljufij Medicare. Je vaša praksa:

• Ali vaš zdravstveni urad redno opušča plačila in odbitke za bolnike Medicare, ne da bi preveril njihovo plačilno sposobnost?
• Ali vaš zdravstveni urad zaračuna višje cene za bolnike v Medicare v primerjavi z drugimi osebami za podobne storitve?
• Ali vaši zdravstveni uradi pogosto manjkajo dokumentacija o zdravljenju, kot so opombe zdravnika ali medicinskih sester?

Kaj storiti, če sumite na goljufijo?

Če delate v zdravstveni pisarni, ste na prvem mestu pri odkrivanju in poročanju o sumljivih dejavnostih obračunavanja. Kot predstavnik zdravstvene industrije je vaša odgovornost, da se zavedate in prijavite vsako sumljivo goljufivo dejavnost. Če želite poročati o sumu goljufije v Medicare, se za nadaljnjo pomoč obrnite na Ministrstvo za zdravje in socialne službe ali na urad generalnega inšpektorja.