10 Tipični razlogi Zdravniške trditve se zavrnejo

Razumevanje razlogov, zakaj zdravstvene trditve zavračajo zavarovatelji, lahko pomagajo omejiti število zavrnitev vašega zdravstvenega urada. Edini način za njihovo preprečevanje je, da se zavedajo, kaj so.

1

Nepravilna informacija o identifikatorju pacienta

Pomembno je, da vložite zdravstveno trditev z natančnimi informacijami o identifikaciji pacientov. Brez teh ustreznih informacij načrt zdravstvenega zavarovanja ne more prepoznati bolnika za plačilo ali uporabiti informacije o zahtevku, ki se uporabljajo za ustrezen račun zdravstvenega zavarovanja bolnika.

Nekatere najpogostejše napake, ki lahko povzročijo zavrnitev zaradi napačnih podatkov o identifikatorju pacientov, so:

• Ime naročnika ali bolnika ni pravilno zapisano
• Naročnik ali pacientov datum rojstva na terjatvi se ne ujemata z datumom rojstva v sistemu zdravstvenega zavarovanja
• Številka naročnika manjka ali pa ni veljavna
• Številka naročniške skupine manjka ali ni veljavna

2

Pokritost je prekinjena

Preverjanje zavarovalnih koristi pred opravljenimi storitvami lahko opozori zdravniško pisarno, če je zavarovalna pokritost bolnika aktivna ali je prenehala. To vam bo omogočilo, da boste dobili več posodobljenih podatkov o zavarovanju ali pa pacienta identificirali kot samoplačilo.

3

Zahteva predhodno odobritev ali predhodno potrditev

Za mnoge storitve, ki se ne štejejo za nujne, je morda potrebna predhodna odobritev. Za večino zavarovalnih plačnikov je običajno, da zahtevajo predhodno dovoljenje za drage radiološke storitve, kot so ultrazvok, CT in MRI. Nekateri kirurški posegi in bolnišnični sprejemi lahko zahtevajo tudi predhodno dovoljenje.

Storitve, ki se zagotovijo bolniku, ki potrebuje predhodno dovoljenje, bo verjetno zavrnil zavarovalni plačnik. Storitve ne bodo zavrnjene, če bodo opravljene storitve obravnavane kot nujne medicinske pomoči. Ponudnik lahko poskuša dobiti retro-pooblastilo v roku 24 do 72 ur po prejemu storitev, odvisno od smernic zavarovalnega plačnika.

4

Storitve niso vključene ali niso pokrite

Izključitve ali neokrnjene storitve se nanašajo na določene zdravstvene storitve, ki so izključene iz zdravstvenega zavarovanja bolnika. Bolniki bodo za te storitve morali plačati 100 odstotkov.

To je še en razlog, zakaj je pomembno, da se obrnete na bolnikovo zavarovanje pred opravljenimi storitvami. Slaba storitev za stranke je, da pacientu zaračunajo neplačane dajatve, ne da bi se zavedali, da so lahko odgovorni za stroške pred njihovim postopkom.

5

Zahteva za medicinsko evidenco

Nekateri načrti zdravstvenega zavarovanja lahko zahtevajo zdravstvene zapise, če zahtevek zahteva nadaljnjo dokumentacijo, da bi lahko odločil o zahtevku. Zdravstveni zapis vključuje, vendar ni omejen na:

• Zdravstvena zgodovina bolnika
• Fizična poročila pacientov
• Poročila o zdravniku
• Povzetki za odvajanje pacientov
• Radiološka poročila
• Operativna poročila

6

Usklajevanje ugodnosti

Usklajevanje zavrnitev ugodnosti bi lahko vključevalo:

• Drugo zavarovanje je primarno
• Manjka EOB (ocena koristi)
• Članica ni osvežila zavarovatelja z drugimi podatki o zavarovanju

Koordinacija koristi je izraz, ki se uporablja, kadar ima pacient dva ali več načrtov zdravstvenega zavarovanja. Določena pravila veljajo za določitev, kateri načrt zdravstvenega zavarovanja plačuje primarno, sekundarno ali terciarno. Obstaja več smernic za določitev, v kakšnem vrstnem redu mora zdravstveni urad zaračunati vsak načrt zdravstvenega zavarovanja.

7

Nosilec odgovornosti

Če je zahtevek kodiran kot avtomobilska nesreča ali nesreča, povezana z delom, bodo nekateri prevozniki zavrnili plačilo, dokler se ne zaračuna avtomobilsko zavarovanje ali delavski odškodninski prevoznik.

Za storitve, povezane z nesrečami, je treba vedno navajati naslednje zavarovanje odgovornosti za tretje osebe:

1. Motorno vozilo ali Avtomobilsko zavarovanje, vključno brez napak, politike ali Med Plačilom
2. Zavarovanje odškodnine delavcev
3. Zavarovanje domov lastnika
4. Zavarovanje malpractice
5. Zavarovanje poslovne odgovornosti

8

Manjkajoče ali neveljavne kode CPT ali HCPCS

Za pravilno obdelavo zdravniških trditev obstajajo standardne šifre za identifikacijo storitev in postopkov. Ta sistem kodiranja imenujemo sistem za kodiranje skupnega postopka zdravstvenega varstva (HCPCS in izrazito "hicks izbire").

Poskrbite, da bodo vaši medicinski kodirniki posodobljeni na kodah HCPCS. Spremembe oznak HCPCS se redno posodabljajo zaradi novih kod, ki se razvijajo za nove postopke in spremenijo ali zavrečejo trenutno kodo.

9

Pravočasno vložitev

Zavedajte se pravočasnega roka za oddajo vsakega zavarovalnega prevoznika. Nekateri primeri pravočasnih rokov za prijavo vključujejo:

• Združena zdravstvena oskrba: pravočasne omejitve vložitve so določene v pogodbi ponudnika
• Cigna: Razen če se uporablja državna zakonodaja ali druga izjema -
  • Sodelujoči izvajalci zdravstvenih storitev imajo tri (3) mesece (90 dni) po datumu vročitve.
  • Izvajalci zunaj omrežja imajo šest (6) mesecev (180 dni) po datumu storitve.
• Aetna: Razen če se uporablja državna zakonodaja ali druga izjema -
  • Zdravniki imajo 90 dni od datuma službe, da predložijo zahtevek za plačilo.
  • Bolnišnice imajo eno leto od datuma službe, da vložijo zahtevek za plačilo.
• TRICARE: zahtevke je treba vložiti v roku enega leta po datumu vročitve.

10

Ni napotitve na datoteko

Nekateri postopki zahtevajo, da pacient dobi napotitev od svojega družinskega zdravnika pred opravljanjem storitev.