HMO, PPO, EPO, POS: Kateri načrt je najboljši?

Da bi izbrali najboljše zdravstveno zavarovanje za vas in vašo družino, morate razumeti razliko med zdravstvenim načrtom HMO, PPO, EPO in POS. To so kratice za različne vrste upravljanih načrtov oskrbe, ki so na voljo na večini področij.

Pregled

• HMO = organizacija za vzdrževanje zdravja: HMO-ji imajo običajno nižje mesečne premije in nižjo delitev stroškov od načrtov z manjšimi omejitvami omrežja, vendar zahtevajo napotitve izvajalcev primarne oskrbe (PCP) in ne plačajo za oskrbo zunaj omrežja, razen v nujnih primerih.

• PPO = Organizacija prednostnega ponudnika: PPO so dobili to ime, ker imajo mrežo ponudnikov raje ki jih uporabljate, vendar še vedno plačujejo za oskrbo zunaj omrežja. Glede na to, da so manj omejevalne od večine drugih vrst načrtov, imajo običajno višje mesečne premije in včasih zahtevajo višjo delitev stroškov. PZU so v zadnjih letih izgubili nekaj svoje priljubljenosti, saj zdravstveni načrti zmanjšujejo velikost njihovih mrež ponudnikov in vse bolj prehajajo na EPO in HMO, da bi nadzorovali stroške. PPO so še vedno pogosti med zdravstvenimi načrti, ki jih sponzorirajo delodajalci, vendar so v posameznih državah popolnoma izginili na posameznem zavarovalnem trgu (individualno zavarovanje je vrsta, ki jo kupujete sami - vključno z izmenjavo v vaši državi - v nasprotju s pridobitvijo od delodajalca)
• EPO = organizacija izključnega ponudnika: EPO so dobili to ime, ker imajo mrežo ponudnikov, ki jih uporabljajo ekskluzivno. Držite se ponudnikov na tem seznamu ali EPO ne bo plačal. Vendar pa EPO na splošno ne bo vas napotil od zdravnika primarne oskrbe, da bi obiskali specialista. EPO je podoben PPO, vendar brez pokritja za oskrbo zunaj omrežja.

• POS = točka storitve: POS-načrti so podobni HMO-jem, vendar so manj omejevalni, ker vam je v določenih okoliščinah dovoljeno, da skrbite zunaj omrežja, kot bi to storili pri PPO. Tako kot HMO, mnogi POS načrti od vas zahtevajo napotitev PCP za vse oskrbe, ne glede na to, ali je v omrežju ali zunaj njega.

Za referenčne načrte o nezdravi skrbi se imenujejo odškodninski načrti.

To so zdravstveni načrti, ki nimajo omrežij ponudnikov, in preprosto povrnejo del stroškov za katero koli pokrito zdravstveno storitev. Odškodninski načrti so v zadnjih nekaj desetletjih izginili in so zelo redki (manj kot 1 odstotek zaposlenih v ZDA z zdravstvenim zavarovanjem, ki ga sponzorira delodajalec, je imel v letu 2017 odškodninske načrte). Zobozdravstveni načrti za odškodnine so še vedno precej pogosti, vendar praktično vsi komercialni glavni medicinski načrti uporabljajo nadzorovano oskrbo

Medicinski fiksni načrti odškodnine se štejejo za izvzete ugodnosti po Zakonu o cenovno dostopni oskrbi in zanje ne veljajo predpisi; pokritost v okviru fiksnega odškodninskega načrta se ne šteje za minimalno bistveno kritje, kar pomeni, da se ljudje, ki imajo te načrte, ne štejejo za zavarovane in so podvrženi individualni kazni, ki jo izvaja ACA, ki še velja do konca leta 2018.

Upoštevajte, da se druga pogosto uporabljena kratica, HSA, ne nanaša na vrsto upravljane oskrbe. HSA pomeni zdravstvene varčevalne račune, načrti, ki jih je odobril HSA, pa so lahko HMO, PPO, EPO ali POS načrti. Kvalificirani načrti HSA morajo izpolnjevati posebne zahteve glede načrtovanja, ki jih je določila IRS, vendar niso omejene glede na vrsto upravljane oskrbe, ki jo uporabljajo.

Da bi izbrali najboljšo vrsto zdravstvenega načrta za vašo situacijo, morate razumeti šest pomembnih načinov, kako se lahko zdravstveni načrti razlikujejo in kako bo vsak od njih vplival na vas.

Nato se morate naučiti, kako HMO, PPO, EPO in POS načrtujejo vsako delo v smislu teh šestih primerjalnih točk.

Točke diferenciacije

Šest osnovnih načinov HMO, PPO, EPO in POS načrti se razlikujejo:

• Ne glede na to, ali morate imeti zdravnika primarne oskrbe (PCP) ali ne
• Ne glede na to, ali morate imeti napotnico za obisk specialista ali druge storitve
• Ali morate imeti vnaprej odobrene zdravstvene storitve
• Ali bo zdravstveni načrt plačal oskrbo, ki jo dobite zunaj omrežja ponudnika
• Koliko delitve stroškov ste odgovorni za plačilo, ko uporabljate svoje zdravstveno zavarovanje

• Ne glede na to, ali morate vložiti zahtevke za zavarovanje in narediti dokumentacijo

Kako se primerjajo načrti

Predpisi o zdravstvenem zavarovanju se od države do države razlikujejo in včasih se načrt ne bo strogo držal tipične zasnove načrta. To tabelo uporabite kot splošni priročnik, vendar preberite drobni tisk povzetka koristi in pokritosti za vsak načrt, ki ga razmišljate, preden se vpišete. Na ta način boste zagotovo vedeli, kaj bo vsak načrt pričakoval od vas in kaj lahko pričakujete od njega.

	Zahteva PCP	Zahteva napotitev	Zahteva predregistracijo	Plačuje za oskrbo zunaj omrežja	Delitev stroškov	Ali morate vložiti zahtevek za dokumentacijo?
HMO	Da	Da	Ponavadi ni potrebno. Če je potrebno, PCP to počne.	Ne	Značilno nižje	Ne
POS	Da	Da	Ne ponavadi. Če je potrebno, PCP verjetno to počne. Skrb za zunaj omrežja ima lahko drugačna pravila.	Da, vendar zahteva napotitev PCP.	Običajno nižja v omrežju, višja za zunaj omrežja.	Samo za zahtevke izven omrežja.
EPO	Ne	Ne	Da	Ne	Značilno nižje	Ne
PPO	Ne	Ne	Da	Da	Običajno višja, zlasti za oskrbo zunaj omrežja.	Samo za zahtevke izven omrežja.

Zahteva zdravnika

Nekatere vrste zdravstvenega zavarovanja zahtevajo, da imate primarnega zdravnika. V teh zdravstvenih načrtih je vloga PCP tako pomembna, da vam bo načrt dodelil PCP, če ga ne izberete hitro s seznama. Načrti HMO in POS zahtevajo PCP.

V teh načrtih je PCP vaš glavni zdravnik, ki tudi usklajuje vse vaše druge zdravstvene storitve. Na primer, vaš PCP usklajuje storitve, ki jih potrebujete, kot je fizikalna terapija ali domači kisik.Prav tako usklajuje oskrbo, ki jo prejmete od strokovnjakov.

Ker vaš PCP odloča, ali morate obiskati specialista ali imate določeno vrsto zdravstvene storitve ali test, v teh načrtih vaš PCP deluje kot nadzornik, ki nadzoruje vaš dostop do posebnih zdravstvenih storitev.

Pri načrtih brez zahteve PCP je lahko dostop do specializiranih storitev manj težav, vendar imate večjo odgovornost za usklajevanje vaše oskrbe. Načrti EPO in PPO ne zahtevata PCP.

Zahteva za napotitev

Na splošno zdravstveni načrti, ki zahtevajo, da imate PCP, od vas zahtevajo tudi napotitev iz PCP-ja, preden se obrnete na specialist ali dobite kakšno drugo vrsto ne-nujne zdravstvene službe. Zahteva za napotitev je način zdravstvene zavarovalnice, da nadzoruje stroške, tako da se prepričate, ali morate res obiskati tega strokovnjaka ali dobiti to drago storitev ali test.

Pomanjkljivosti te zahteve so zamude pri ogledu specialista in možnost nesoglasja z vašim PCP o tem, ali morate obiskati specialista. Poleg tega ima lahko bolnik dodatne stroške zaradi kopičenja, ki je potrebno za obisk PCP, in zaradi obiska specialista.

Koristi, ki izhajajo iz zahteve, vključujejo zagotovilo, da greste k ustrezni strokovni in strokovni koordinaciji vaše oskrbe. Če imate veliko strokovnjakov, se vaš PCP zaveda, kaj vsak specialist opravlja za vas, in poskrbi, da posebna zdravljenja niso v navzkrižju med seboj.

Čeprav je za HMO in POS načrte značilno, da imajo zahteve po napotitvi, so nekateri upravljani načrti oskrbe, ki se običajno zahtevajo napotitve PCP, prešli na model "odprtega dostopa", ki članom omogoča, da brez napotitve vidijo strokovnjake znotraj mreže. Torej, čeprav obstajajo splošnosti o upravljanih načrtih oskrbe, ni nobenega nadomestka za branje drobnega tiska na vašem načrtu ali načrtih, ki jih razmišljate.

Predhodno dovoljenje

Zahteva za predhodno dovoljenje ali predhodno dovoljenje pomeni, da mora zdravstvena zavarovalnica od vas zahtevati, da od njih pridobite dovoljenje za določene vrste zdravstvenih storitev, preden boste lahko dobili to oskrbo. Če ga ne dobite vnaprej, lahko zdravstveni načrt zavrne plačilo storitve.

Zdravstveni načrti ohranjajo stroške v pregledu, tako da zagotovite, da res potrebujete storitve. V načrtih, ki zahtevajo, da imate PCP, je zdravnik primarno odgovoren za to, da res potrebujete storitve, ki jih dobivate. Načrti, ki ne zahtevajo PCP (kot so načrti EPO in PPO), uporabljajo pred-dovoljenje kot mehanizem za doseganje istega cilja: zdravstveni načrt plačuje samo oskrbo, ki je medicinsko potrebna.

Načrti se razlikujejo glede tega, katere vrste storitev morajo biti vnaprej odobrene, vendar skoraj vseskozi zahtevajo predhodno odobritev sprejemov v bolnišnico in operacij v nujnih primerih. Mnogi zahtevajo tudi predhodno odobritev za stvari, kot so MRI ali CT, drage zdravila na recept in medicinsko opremo, kot so domače kisikove in bolnišnične postelje. Če ste v dvomih, pokličite zavarovalnico, preden načrtujete zdravniški postopek, da preverite, ali je potrebna predhodna odobritev.

Vnaprejšnja odobritev se včasih zgodi hitro in boste imeli dovoljenje, preden boste celo zapustili zdravniško pisarno. Pogosteje traja nekaj dni. V nekaterih primerih lahko traja tedne.

Skrb za zunaj omrežja

HMO, PPO, EPO in POS načrti imajo vse omrežje ponudnikov. Ta mreža vključuje zdravnike, bolnišnice, laboratorije in druge izvajalce, ki imajo bodisi pogodbo z zdravstvenim načrtom bodisi v nekaterih primerih zaposleni v zdravstvenem načrtu. Načrti se razlikujejo glede tega, ali boste imeli pokritost za zdravstvene storitve od ponudnikov, ki niso v njihovem omrežju.

Če vidite zdravnika, ki ni zaposlen v omrežju, ali opravite preiskavo krvi v laboratoriju, ki ni v omrežju, nekateri zdravstveni načrti ne bodo plačali. Zaprli boste plačilo celotnega računa za oskrbo, ki ste jo prejeli izven omrežja. Izjema je nujna oskrba. Upravljani načrti oskrbe bodo zajemali nujno oskrbo, prejeto v sobi za nujno pomoč zunaj omrežja, dokler se zdravstveni načrt strinja, da je oskrba resnično potrebna in predstavlja izredne razmere (upoštevajte, da vam ponudniki izrednih storitev izven omrežja lahko še vedno zaračunajo razlika med tem, kar zaračunavajo in kaj plačuje vaš zavarovatelj, in to vas lahko pusti na kljuki za veliko denarja).

V drugih načrtih bo zavarovalnica plačala za oskrbo zunaj omrežja. Vendar pa boste morali plačati višji odbitek in / ali večji odstotek stroškov, kot bi ga plačali, če bi prejeli enako skrb v omrežju.

Ne glede na načrt načrta ponudniki zunaj omrežja niso vezani na nobeno pogodbo z vašo zdravstveno zavarovalnico. Tudi če vaš POS ali PPO zavarovanje plača del stroškov, vam lahko zdravstveni izvajalec zaračuna razliko med rednimi stroški in plačilom vašega zavarovanja. Če to storijo, ste odgovorni za plačilo. To se imenuje obračunavanje ravnovesja, v večini držav pa je zakonito skrb za zunaj omrežja, tudi v izrednih razmerah.

Delitev stroškov

Delitev stroškov vključuje plačilo dela stroškov za zdravstveno oskrbo - stroške zdravstvenega varstva delite z zdravstveno zavarovalnico. Deduktibili, doplačila in sozavarovanje so vse vrste delitve stroškov.

Zdravstveni načrti se razlikujejo glede na vrsto in količino delitve stroškov, ki jo potrebujejo. Na splošno vas bolj omejevalni zdravstveni načrti nagrajujejo z nižjimi zahtevami glede delitve stroškov, bolj dopustni zdravstveni načrti pa od vas zahtevajo večji del računa z višjimi odbitki, sozavarovanjem ali plačili.

Toda to se je s časom spreminjalo. V osemdesetih in devetdesetih letih je bilo običajno, da HMO sploh ni bilo mogoče odbiti.Danes so HMO načrti z $ 1000 + odbitki pogosto (na posameznih trgih so HMO postali prevladujoči načrti na številnih področjih in se pogosto ponujajo z odbitnimi vložki v višini 5000 $ ali več).

V načrtih, ki plačujejo del stroškov, ko vidite ponudnike zunaj omrežja, bodo vaši žepni stroški na splošno precej višji (običajno dvojni), kot bi bili, če bi videli zdravnike v omrežju. Tako, na primer, če ima vaš načrt $ 1.000 odbitnih, lahko ima $ 2.000 odbiten za oskrbo izven omrežja.

Zgornja meja tega, kar boste morali plačati v stroških izven žepa (vključno s sozavarovanjem), bo verjetno bistveno višja, če greste izven svojega načrta. Prav tako je pomembno, da se zavedamo, da so nekateri načrti PPO in POS prešli na neomejeno omejitev stroškov izven žepa, ko člani iščejo oskrbo izven omrežja. To lahko na koncu postane zelo drago za potrošnike, ki se ne zavedajo, da je omejitev načrta na stroške iz žepa (kot zahteva ACA) uporabna samo v omrežju ponudnika načrta.

Vložitev zahtevkov

Če ste deležni oskrbe zunaj omrežja, ste običajno odgovorni za vlaganje zahtevkov v vašo zavarovalnico. Če ostanete v omrežju, bo vaš zdravnik, bolnišnica, laboratorij ali drug ponudnik vložil vse zahtevke.

V načrtih, ki ne zajemajo oskrbe zunaj omrežja, običajno ni razloga za vložitev zahtevka, če niste prejeli nujne pomoči zunaj omrežja, ker vam zavarovatelj ne povrne stroškov.

Še vedno pa je pomembno, da spremljate, kaj ste plačali, ker boste morda lahko odšteli zdravstvene stroške za vašo davčno napoved (če so več kot 7,5 odstotka vašega dohodka; to se bo povečalo na 10-odstotni prag od leta 2019). Ali pa, če imate HSA, lahko sami (v času ali v času, ali kadar koli v prihodnosti) povrnete sredstva iz naslova davka pred obdavčitvijo od HSA, če domnevate, da ne boste odšteli zdravstvenih stroškov za vašo davčno napoved (lahko ne oboje, to bi bilo dvojno potapljanje).

Kako vaš zdravnik dobi plačo

Razumevanje, kako vam bo plačan zdravnik, vas lahko opozori na situacije, v katerih se priporoča več storitev, kot je potrebno, ali situacije, v katerih boste morda potrebovali več nege, kot je ponujeno.

V HMO je zdravnik običajno zaposleni v HMO ali je plačan z metodo, ki se imenuje kapitacija. Kapitacija pomeni, da zdravnik vsak mesec prejme določeno količino denarja za vsakega člana HMO, za katerega je dolžan skrbeti. Zdravnik dobi enak znesek denarja za vsakega člana, ne glede na to, ali ta mesec potrebuje storitve ali ne.

Čeprav kapitalizirani plačilni sistemi odvračajo od naročanja preizkusov in zdravljenja, ki niso potrebna, je težava s kapitiranjem, da ni veliko spodbude za naročanje potrebno prav tako. Pravzaprav bi najbolj donosna praksa imela veliko bolnikov, vendar ne bi nudila storitev nobeni od njih.

Navsezadnje so spodbude za zagotavljanje potrebne oskrbe v HMO iskrena želja po zagotavljanju dobrega oskrbe pacientov, zmanjšanju dolgoročnih stroškov z ohranjanjem zdravih članov HMO, javne kakovosti in uvrstitve zadovoljstva strank ter nevarnosti obtožbe zaradi zlorab.

V EPO in PPO so zdravniki običajno plačani vsakič, ko zagotavljajo storitve. Več pacientov vidi dan, več denarja. Še več, več stvari, ki jih zdravnik opravi med vsakim obiskom ali zahtevnejše zdravniško odločanje, ki ga zahteva obisk, bolj je zdravnik plačan za obisk. Ta vrsta plačilne ureditve je znana kot pristojbina za storitve.

Slaba stran plačilnega aranžmaja za plačilo storitev je, da zdravniku zagotavlja finančno spodbudo, da zagotovi več oskrbe, kot je morda potrebno. Večje število obiskov, ki jih potrebujete, več denarja zdravnik. Ker je zdravniku plačano več za kompleksne obiske, ni presenetljivo, da imajo bolniki veliko krvnih preiskav, rentgenskih žarkov in dolg seznam kroničnih težav.

Ker lahko ljudje dobijo več nege, kot je potrebno, plačilo za plačilo za storitve vodi do naraščajočih stroškov zdravstvenega varstva in višjih premij za zdravstveno zavarovanje.

Medicare in Medicaid

Ocenjeno je, da je 36,7 odstotka prebivalcev ZDA vključenih v program Medicaid ali Medicare. To so vladni zdravstveni načrti. Tradicionalno, vlada (zvezna za Medicare; zvezna in država za Medicaid) je ponudnikom zdravstvenih storitev preprosto plačala neposredno, ko so prejemniki zdravstvenih storitev prejeli pomoč.

Toda v zadnjih desetletjih je prišlo do prehoda na vodeno oskrbo v Medicaidu in Medicare. Od leta 2016 je bilo več kot 81 odstotkov vpisanih v program Medicaid upravljanih načrtov oskrbe (državna pogodba z enim ali več zdravstvenimi načrti; vpisani lahko tako prejmejo osebno izkaznico Blue Shield Blue Shield, za razliko od osebne izkaznice iz države Medicaid program). V letu 2017 je bila tretjina vpisanih v program Medicare vključena v načrte o upravljanju (Medicare Advantage).

Kateri je najboljši?

Odvisno je od tega, kako udobno ste z omejitvami in koliko ste pripravljeni plačati. Bolj ko zdravstveni načrt omejuje vašo svobodo izbire, na primer, če ne plačate za oskrbo zunaj omrežja ali če od svojega zdravnika zahtevate napotnico, preden se pojavi specialist, manj bo na splošno strošek za premije in delitve stroškov. Več svobode izbire, ki jo načrt dopušča, bolj boste verjetno plačali za to svobodo.

Vaša naloga je, da najdete ravnovesje, ki vam najbolj ustreza. Če želite, da so vaši stroški nizki in ne motite omejitev, da morate ostati v omrežju in da morate dobiti dovoljenje vašega PCP-ja, da bi obiskali strokovnjaka, potem je morda HMO za vas. Če želite ohranjati nizke stroške, vendar vas vzpodbudi, da dobite napotnico za strokovnjaka, razmislite o EPO.

Če vam ne bo treba plačati več, tako v mesečnih premijah kot pri delitvi stroškov, vam bo PPO omogočil tako prilagodljivost za izhod iz omrežja kot tudi strokovnjake brez napotitve. Vendar pa PPO prihajajo z dodatnim delom, da bi morali dobiti predhodno dovoljenje od zavarovalnice za drage storitve, in ponavadi so najdražja možnost.

Če kupujete lastno pokritost (v nasprotju s tem, da jo dobite od svojega delodajalca), morda ne boste imeli nobenih možnosti PPO, saj so se posamezni tržni načrti vse bolj preusmerili na model HMO. In če dobivate pokritost od svojega delodajalca, je obseg vaših možnosti načrta praviloma odvisen od velikosti vašega delodajalca. Večji delodajalci ponavadi ponujajo več možnosti za načrtovanje, medtem ko lahko majhen delodajalec ima samo en načrt, ki je na voljo zaposlenim, da sprejmejo ali zavrnejo.

Word From DipHealth

Skoraj vsi sodobni načrti zdravstvenega zavarovanja so upravljani načrti oskrbe, vendar obstajajo velike razlike glede velikosti omrežja ponudnika in zahtev, ki jih imajo načrti za uporabo članov.

Bottom line: ni popolnega tipa zdravstvenega načrta. Vsak je drugačna točka ravnotežja med koristmi in omejitvami ter med porabo več in manj porabo. Razumevanje razlike med PPO, EPO, HMO in POS je prvi korak k odločanju, kako izbrati načrt zdravstvenega zavarovanja, ki bo najbolje deloval za vas in vašo družino.

Ali je bila ta stran v pomoč? Hvala za povratne informacije! Kaj vas skrbi? Viri članka

• Congress.gov. H.R.1 - Akt, ki predvideva uskladitev v skladu z naslovoma II in V hkratne resolucije o proračunu za proračunsko leto 2018.

• Gaba, Charles. ACA prijava, zdravstvena pokritost za celotno ameriško prebivalstvo v enem grafikonu. Marec 2016.
• HealthCare.gov, načrt zdravstvenega zavarovanja in vrste omrežij: HMO, PPO in več.

• Fundacija družine Kaiser, Osredotoča na prednost Medicare 2017: Posodobitev trga za vpis.

• Fundacija družine Kaiser, Total Medicaid Managed Care vpis, 2016.

• Fundacija družine Kaiser, zdravstvene ugodnosti za delodajalce, 2017 Povzetek ugotovitev.