Kaj je ponudnik zdravstvenih storitev?

Ponudnik zdravstvenih storitev je oseba ali podjetje, ki zagotavlja zdravstvene storitve za vas. Z drugimi besedami, vaš zdravstveni delavec skrbi za vas.

Izraz "izvajalec zdravstvenih storitev" se včasih napačno uporablja za načrt zdravstvenega zavarovanja, vendar se zdravstveno zavarovanje razlikuje od zdravstvenega.

Kdo so ponudniki zdravstvenih storitev?

Zdravnik, ki ga verjetno najbolj poznate, je vaš PCP ali zdravnik primarne oskrbe. Vendar pa obstajajo različne vrste izvajalcev zdravstvenega varstva. Vse vrste zdravstvenih storitev, ki jih morda potrebujete, zagotavljajo nekatere vrste zdravstvene službe.

Tu je nekaj primerov izvajalcev zdravstvenih storitev, ki niso zdravniki:

• Fizioterapevt, ki vam pomaga, da si opomore od poškodbe kolena.
• Home Health Care Company, ki nudi vašo gostujočo medicinsko sestro.
• Trajno podjetje medicinske opreme, ki zagotavlja vaš dom kisik ali invalidski voziček.
• Vaša lekarna.
• Laboratorij, ki pripravi in ​​obdeluje vaše krvne preiskave.
• Slikovna naprava, ki izvaja vaše mamograme, rentgenske žarke in MRI.
• Govorni terapevt, ki sodeluje z vami, da bi po kapi lahko varno zaužili hrano.
• Klinika za ambulantno kirurgijo, kjer ste opravili kolonoskopijo.
• Posebni laboratorij, ki izvaja DNK test.
• Center za nujno oskrbo ali bolnišnica v vašem nakupovalnem središču.
• Bolnišnica, v kateri prejmete bolnišnično (ali v nekaterih primerih ambulantno) oskrbo.

Zakaj je pomembno

Poleg vaših osebnih nastavitev o tem, katere ponudnike bi raje skrbeli za vas, je izbira ponudnikov pomembna iz finančnih in zavarovalnih razlogov.

Večina zdravstvenih načrtov ima omrežja ponudnikov. Ta omrežja so skupine ponudnikov, ki so se dogovorili za zagotavljanje storitev članom zdravstvenega načrta po znižani ceni in ki izpolnjujejo standarde kakovosti, ki jih zahteva vaš zavarovatelj. Vaš zdravstveni načrt raje uporabite njegove ponudnike v omrežju, ne pa ponudnikov zunaj omrežja.

V resnici HMO in EPO ne bodo plačali za storitve, ki jih dobite od izvajalca zdravstvenih storitev, ki je zunaj omrežja, razen v olajševalnih okoliščinah. PPO-ji in v manjši meri POS-zdravstveni načrti običajno plačajo oskrbo, ki jo zagotavljajo ponudniki zunaj omrežja. Vendar pa vas spodbujajo, da dobite skrb za svoje ponudnike v omrežju, tako da vam zaračuna višji odbitek, plačilo in / ali sozavarovanje, ko uporabljate ponudnika zunaj omrežja.

Če vam je všeč vaš zdravnik ali drug izvajalec zdravstvene oskrbe, vendar niso v omrežju z vašim zdravstvenim načrtom, imate možnosti. Med naslednjim odprtim vpisom lahko preklopite na zdravstveni načrt, ki jih vključuje v svoje omrežje.

Prav tako se lahko obrnete na vaš zdravstveni načrt in zahtevate, da pokriva skrb, ki jo dobite od tega ponudnika izven omrežja, kot da bi skrbeli za omrežje. Vaš zdravstveni načrt je morda pripravljen to storiti, če ste sredi kompleksnega režima zdravljenja, ki ga izvaja ali upravlja ta ponudnik, ali če je vaš ponudnik edina lokalna možnost za zagotavljanje potrebnega zdravljenja.

Še en razlog, zaradi katerega načrt lahko to dovolite, je, če lahko prikažete načrt, zakaj je vaš ponudnik boljša izbira za to storitev kot ponudnik v omrežju. Na primer, ali imate kakovostne podatke, ki kažejo, da ima kirurg bistveno nižjo stopnjo pooperativnih komplikacij kot kirurg v omrežju? Ali lahko pokažete, da je ta kirurg bistveno bolj izkušen pri izvajanju redkih in zapletenih postopkov? Če je kirurg v omrežju samo opravil postopek, ki ga potrebujete 6-krat, vendar je vaš zunanji kirurg to opravil dvakrat tedensko že desetletje, imate možnost, da prepričate svojega zavarovalnico.

Če lahko svoj zdravstveni načrt prepričate, da bi z uporabo tega ponudnika izven omrežja lahko dolgoročno prihranili denar, boste morda zmagali.

Razumevanje široke palete ponudnikov vam lahko pomaga, da se izognete presenetljivim računim za uravnoteženje

Računi za presenetljivo ravnotežje se pojavijo, ko se pacienta zdravi v omrežju, vendar se zdravljenje ali storitve opravijo pri ponudniku zunaj omrežja. Na primer, morda imate operacijo kolena v bolnišnici v omrežju vašega zdravstvenega načrta in kasneje ugotovite, da vzdrževalni dobavitelj medicinske opreme, ki ga je bolnišnica uporabljala za oskrbo vaših opornikov in bergel, ni sklenjen z vašim zavarovalnim načrtom.

Poleg tega, da boste morali poleg tega, da boste zadostili najvišjemu možnemu obsegu vašega zdravstvenega načrta, na koncu plačevali tudi omrežne stroške za kolena in bergle, hojce ali invalidski voziček, ki ste ga dobili po koncu operacija.

Bolj kot veste o številnih ponudnikih, ki so vključeni v zdravstveno oskrbo, bolje ste pripravljeni, vsaj v nujnih primerih. Nekatere države so sprejele zakone, ki omejujejo izpostavljenost pacientov za uravnoteženje zaračunavanja v primerih, ko nekateri ponudniki v določenem objektu niso del zavarovalniške mreže, s katero se pogodba sklene.

V letu 2018 so začeli veljati zvezni predpisi, ki veljajo za zdravstvene načrte, kupljene na borzah za zdravstveno zavarovanje, ki zagotavljajo minimalno zaščito, kadar so pacienti podvrženi nepričakovani bilančni bilanci. Načrti za izmenjavo morajo uporabiti stroške zunaj omrežja od pomožnih ponudnikov (tj. Ponudnikov, ki dopolnjujejo primarnega ponudnika, ki izvaja postopek), do bolnikovega pokritja v omrežju pri stroških izven žepa, razen če Zavarovalnica je pacientu zagotovila ustrezno obvestilo, da jim bodo sporočili, da se bodo soočili s pristojbinami zunaj omrežja.

Toda pacient je še vedno odgovoren za plačilo pristojbin za omrežje in predpisi ne zahtevajo nobenih omejitev za te stroške. Tako na primer razmislite o načrtu z odbitnim vložkom v omrežju v višini 5.000 dolarjev in z omejitvijo 7.000 dolarjev stroškov v omrežju iz lastnega žepa. Bolnik ima manjšo operacijo, ki stane 4000 dolarjev po popustu za zavarovalniško omrežje, vendar pa vključuje še dodaten račun v višini 1500 dolarjev od anesteziologa, ki ni zaposlen v omrežju.Pacient bo moral plačati račun za anesteziologa, vendar bo skupaj 5 500 dolarjev nakazano na njegovo mejo izven žepa za to leto, kar pomeni, da bo moral porabiti še dodatnih 1500 dolarjev, preden bo njegovo zavarovanje začelo plačevati vse njegove pokrite. računi v omrežju v celoti.

To zagotavlja določeno stopnjo zaščite, vendar ne gre tako daleč, kot so zagovorniki potrošnikov predlagali v smislu zaščite pacientov pred izrednim obračunavanjem. Nekatere države so problem rešile same, v večini držav pa so računi za izredno presenečenje še vedno pogosti.

Torej na splošno, več vprašanj, ki jih zastavite pred časom, bolje boste. Poizvedeti o sodelovanju zavarovalniške mreže vseh ponudnikov, ki bi vas lahko obravnavali - neposredno ali posredno, kot bi to veljalo za trajno oskrbo z medicinsko opremo, radiologe in laboratorije. V vsakem primeru vprašajte bolnišnico ali kliniko, ali je v vsakem primeru na voljo ponudnik v omrežju, in navedite svojo željo, da uporabite ponudnike v omrežju - ob upoštevanju, da ponudnik presega zdravnika, ki nadzoruje vašo oskrbo.