Kako je vaš DRG odločen za obračunavanje

Medicare in številne zdravstvene zavarovalnice plačujejo bolnišnice z uporabo DRG ali diagnostičnih skupin. To pomeni, da bo bolnišnica prejela plačilo na podlagi sprejete diagnoze bolnika, ne pa na podlagi tega, kaj je dejansko porabila za oskrbo hospitaliziranega bolnika.

Če bolnišnica lahko zdravi bolnika, medtem ko porabi manj denarja kot plačilo DRG za to bolezen, bolnišnica ustvari dobiček. Če bolnišnica med zdravljenjem hospitaliziranega pacienta porabi več denarja kot plačilo DRG, bo bolnišnica izgubila denar za bolnišnično zdravljenje. To je namenjeno nadzoru stroškov zdravstvenega varstva s spodbujanjem učinkovite oskrbe hospitaliziranih bolnikov.

Zakaj bi morali skrbeti, kako se odloči DRG

Če ste bolnik, razumete osnove o tem, kateri dejavniki vplivajo na vašo nalogo DRG, lahko bolje razumete račun za bolnišnico, kaj plačuje zdravstvena zavarovalnica ali Medicare ali zakaj vam je bil dodeljen določen DRG.

Če ste zdravnik in ne bolnik, lahko razumevanje postopka dodeljevanja DRG pomaga razumeti, kako vaša dokumentacija v medicinski dokumentaciji vpliva na DRG in kaj bo Medicare povrnil za bolnišnično hospitalizacijo. Prav tako vam bo pomagalo razumeti, zakaj vas koderji in osebje, pristojno za usklajevanje, zastavljajo vprašanja.

Koraki za določanje DRG

To je poenostavljen potek osnovnih korakov, ki jih uporablja bolnišnični koder za določanje DRG bolnišničnega bolnika. To ni natančno kako to počne koder; v resničnem svetu imajo programerji veliko pomoči od programske opreme.

1. Določite glavno diagnozo za sprejem bolnika.
2. Ugotovite, ali je bil kirurški poseg izveden ali ne.
3. Ugotovite, ali je bilo kakšno pomembno komorbidno stanje ali zaplet. Komorbidno stanje je dodaten medicinski problem, ki se dogaja hkrati kot glavni medicinski problem. To je lahko soroden problem ali popolnoma nepovezan.

Primer

Recimo starejša gospa.Gomez pride v bolnišnico z zlomljenim vratom stegnenice, ki je bolj znana kot zlomljen kolk. Zahteva operacijo in opravi popolno zamenjavo kolka. Medtem ko se okreva po operaciji kolka, se njen kronični problem s srcem pojavi in ​​razvije akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje. Sčasoma so njeni zdravniki obvladali srčno popuščanje gospe Gomez, zdravi se dobro in je odpuščena v bolnišnični rehabilitacijski center za intenzivno fizikalno terapijo, preden se vrne domov.

Glavna diagnoza gospe Gomez bi bila zlom vratu stegnenice. Njen kirurški poseg je povezan z glavno diagnozo in je popolna zamenjava kolka. Poleg tega ima glavno komorbidno stanje: akutno sistolično kongestivno srčno popuščanje.

Ko koder vključi vse te informacije v programsko opremo, bo programska oprema izpljunila DRG od 469 z naslovom "Večja zamenjava sklepov ali ponovno priključitev nižjih ekstremov z MCC-jem."

Več o 1. koraku: Glavna diagnoza

Najpomembnejši del dodelitve DRG je pravilna glavna diagnoza. To se zdi preprosto, vendar je lahko težko, še posebej, če ima bolnik hkrati različne zdravstvene težave. Po mnenju CMS je "glavna diagnoza pogoj, ki je bil določen po študiji, da je predvsem odgovoren za sprejem."

Glavna diagnoza mora biti problem, ki je bil prisoten, ko ste bili sprejeti v bolnišnico; ne more biti nekaj, kar se je razvilo po vašem sprejemu. To je lahko težavno, saj včasih zdravnik ne ve, kaj je v resnici narobe z vami, ko ste sprejeti v bolnišnico. Na primer, morda ste sprejeti v bolnišnico z bolečinami v trebuhu, vendar zdravnik ne ve, kaj povzroča bolečino. Potrebno ji je nekaj časa, da ugotovi, da imate rak debelega črevesa in da je rak debelega črevesa vzrok za vaše bolečine. Ker je bil ob sprejemu prisoten rak debelega črevesa, čeprav zdravnik ni vedel, kaj povzroča bolečino, ko ste bili sprejeti, lahko rak debelega črevesa določite kot glavno diagnozo.

Več o 2. koraku: Kirurški postopek

Čeprav se to zdi skrajšano in suho, kot večina stvari glede zdravstvenega zavarovanja in Medicare, ni. Obstaja nekaj pravil, ki določajo, ali in kako kirurški postopek vpliva na DRG.

Prvič, Medicare opredeljuje, kaj šteje kot kirurški postopek za namen dodelitve DRG, in kaj se ne šteje za kirurški postopek. Nekatere stvari, ki so videti kot kirurški posegi pri pacientu, ki ima postopek, se dejansko ne štejejo za kirurški postopek pri določanju DRG.

Drugič, pomembno je vedeti, ali je zadevni kirurški postopek v isti glavni diagnostični kategoriji kot glavna diagnoza. Vsaka glavna diagnoza je del velike diagnostične kategorije, ki temelji na telesnih sistemih. Če Medicare meni, da je vaš kirurški poseg v isti glavni diagnostični kategoriji, kot je vaša glavna diagnoza, bo DRG drugačen kot če Medicare meni, da vaš kirurški postopek ni povezan z vašo glavno diagnozo. V zgornjem primeru z gospo Gomez, Medicare meni, da je operacija zamenjave kolkov in zlomljeni kolk v isti glavni diagnostični kategoriji.

Več o 3. koraku: Komorbidne razmere in zapleti

Ker uporablja več sredstev in verjetno stane več za skrb za bolnika, kot je gospa Gomez, ki ima tako zlomljen kolk kot akutno kongestivno srčno popuščanje, kot da bi skrbel za bolnika z zlomljenim bikom in nobenih drugih težav, veliko DRG-jev vzame to upoštevati. Medicare celo razlikuje med večjimi komorbidnimi stanjami, kot so akutno kongestivno srčno popuščanje ali sepso, in ne tako velikimi komorbidnimi stanji, kot je akutna izbruh kronične KOPB, ker večji komorbidni pogoji zahtevajo več sredstev za zdravljenje kot ne-tako veliki sorodni pogoji.. V takšnih primerih lahko obstajajo tri različne DRG-je, znane kot triple DRG:

1. Nižje plačljivi DRG za glavno diagnozo brez kakršnih koli povezanih bolezni ali zapletov.
2. Srednjeplačen DRG za glavno diagnozo z ne tako velikim komorbidnim stanjem. To je znano kot DRG s CC ali acomorbid cna dan.
3. Višje plačani DRG za glavno diagnozo z glavnim komorbidnim stanjem, znan kot DRG z MCC ali major comorbid cna dan.

Če ste zdravnik, ki dobi vprašanja od koderja ali oddelka za skladnost, bodo številna od teh vprašanj namenjena ugotavljanju, ali je bil bolnik med svojim bivanjem v bolnišnici zdravljen zaradi CC ali MCC, poleg tega, da se zdravi za glavnega bolnika. diagnoza.

Če ste bolnik in si ogledate račun ali pojasnilo o koristih in vaša zdravstvena zavarovalnica plača hospitalizacije na podlagi plačilnega sistema DRG, se bo to odražalo v naslovu DRG, ki ste ga dobili. Naslov DRG, ki vključuje »z MCC« ali »z CC« pomeni, da je bolnica poleg zdravljenja glavne diagnoze, za katero ste bili sprejeti, uporabila tudi sredstva za zdravljenje komorbidnega stanja med hospitalizacijo.