Kako se plačajo bolnišnice?

Medicare in nekatere zasebne zdravstvene zavarovalnice plačujejo za hospitalizacijo svojih upravičencev z uporabo plačilnega sistema DRG. Ko ste bili sprejeti kot bolnišnica v bolnišnico, ta bolnišnica dodeli DRG, ko ste odpuščeni, na podlagi oskrbe, ki jo potrebujete med bivanjem v bolnišnici. Bolnišnici se izplača fiksni znesek za ta DRG, ne glede na to, koliko denarja dejansko porabi za zdravljenje vas. Če vas lahko bolnišnica učinkovito zdravi za manj denarja, kot ga Medicare plača za vaš DRG, potem bolnišnica zasluži denar za to hospitalizacijo.

Če bolnišnica porabi več denarja za vas, kot ga Medicare da za vaš DRG, potem bolnišnica izgubi denar za to hospitalizacijo.

Kaj pomeni DRG?

DRG pomeni "Skupina, povezana z diagnozo". Medicarejev DRG sistem se imenuje Skupina za diagnozo resnosti Medicare ali MS-DRG, ki se uporablja za določanje bolnišničnih plačil v okviru bolnišničnega bodočega plačilnega sistema ali IPPS. To je sistem, ki se uporablja za razvrščanje različnih diagnoz za bolnišnično bolnišnico v skupine in podskupine, tako da lahko Medicare natančno plača račun za bolnišnico. Namen DRG je zagotoviti, da bodo povračila za Medicare ustrezno odražala vlogi bolnišnice tj. vrsta bolnikov, ki jih bolnišnice obravnavajo, in resnost njihovih zdravstvenih težav pri določanju stroškov "in količino sredstev, ki jih bolnišnica potrebuje za zdravljenje svojih bolnikov."

Od oktobra 2015 diagnoza, ki se uporablja za določanje DRG, temelji na kodah ICD-10.

DRG-ji so se v preteklosti uporabljali za bolnišnično oskrbo, vendar je zakon o zdravljenju 21. stoletja, sprejet konec leta 2016, zahteval, da Centri za Medicare in Medicaid Services razvijejo nekatere DRG-je, ki veljajo za ambulantne ordinacije, ki morajo biti čim bolj podobne DRG, ki bi veljale za isto operacijo, ki se izvaja na bolnišnični osnovi.

Medicare in zasebne zavarovalnice prav tako pilotirajo nove plačilne sisteme, ki so podobni sedanjemu sistemu DRG, vendar z nekaterimi ključnimi razlikami, vključno s pristopom, ki združuje bolnišnične in ambulantne storitve v en plačilni paket. Na splošno je zamisel, da so združena plačila učinkovitejša in omogočajo boljše rezultate za bolnike kot plačila za plačilo storitev (pri čemer je ponudnik plačan na podlagi vsake izvedene storitve)

Več o tem lahko preberete v dokumentu »DRG 101: Kaj je DRG in kako deluje?« In v tem povzetku DRG, ki ga je izdal CMS.

Ugotavljanje, koliko denarja je bolnišnica dobila plačana za dano DRG

Da bi ugotovili, koliko bolnišnica prejme plačilo za določeno hospitalizacijo, morate najprej vedeti, kateri DRG je bil dodeljen za to hospitalizacijo. Poleg tega morate poznati osnovno plačilo bolnišnice, ki je prav tako opisano kot »stopnja plačila na primer«. Pokličite oddelek za zaračunavanje, računovodstvo ali vodenje primerov v bolnišnici in vprašajte, kakšna je osnovna stopnja plačila za Medicare.

Vsakemu DRG-ju je dodeljena relativna teža, ki temelji na povprečni količini sredstev, potrebnih za skrb za pacienta, dodeljenega tej DRG. Relativno težo za vašo DRG lahko poiščete tako, da prenesete tabelo, ki jo zagotovijo Centri za Medicare in storitve Medicaid po teh navodilih:

1. Pojdite na to spletno stran na spletnem mestu CMS.
2. Pomaknite se do dna strani. Poiščite območje z naslovom »Prenosi«.
3. Prenesite tabelo 5 (končno pravilo in obvestilo o popravku; to je za fiskalno leto 2018).
4. Odprite datoteko, ki prikaže informacije kot Excelovo preglednico (datoteka, ki se konča s ».xlsx«.)
5. V stolpcu z oznakami „uteži“ je prikazana relativna teža za vsak DRG.

Povprečna relativna teža je 1,0. DRG z relativno težo manj kot 1,0 so manj intenzivne za zdravljenje in so na splošno cenejše za zdravljenje. DRG s sorazmerno težo več kot 1,0 na splošno potrebujejo več sredstev za zdravljenje in so dražji za zdravljenje. Višja kot je relativna teža, več sredstev je potrebnih za zdravljenje bolnika s tem DRG. Zato imajo zelo resne zdravstvene situacije, kot so presaditve organov, največjo težo DRG.

Da bi ugotovili, koliko denarja je vaša bolnišnica prejela za vašo hospitalizacijo, morate pomnožiti relativno težo DRG z osnovno stopnjo plačila vaše bolnišnice. Tukaj je primer bolnišnice, ki ima osnovno plačilo v višini 6.000 USD, če je relativna teža DRG 1,3.

$ 6,000 X 1,3 = 7.800 $. Vaša bolnišnica je dobila 7.800 $ za vašo hospitalizacijo.

Kako deluje osnovno plačilo bolnišnice?

Stopnja osnovnega plačila je razdeljena na del dela in na del brez dela. Delež dela se prilagodi za vsako področje na podlagi indeksa plač. Ne-delovni delež se razlikuje za Aljasko in Havaje, glede na prilagoditev stroškov življenja.

Ker se stroški zdravstvenega varstva in delovne sile razlikujejo po državi in ​​celo od bolnišnice do bolnišnice, Medicare za vsako bolnišnico, ki sprejema Medicare, dodeli drugačno osnovno plačilo. Na primer, bolnišnica v Manhattnu v New Yorku ima verjetno višje stroške dela, višje stroške vzdrževanja objekta in višje stroške virov kot bolnišnica v Knoxvilleu v Tennesseeju. Bolnišnica Manhattan ima verjetno višjo osnovno plačilo kot bolnišnica Knoxville.

Druge stvari, ki jih dejavniki Medicare pri določanju kombinirane stopnje vaše bolnišnice vključujejo, ali je to bolnišnica, ki poučuje bolnike s stanovalci in pripravniki, ne glede na to, ali je na podeželju ali ne in ali skrbi za nesorazmerni delež revnega in nezavarovanega prebivalstva. Vsaka od teh stvari povečuje osnovno plačilo bolnišnice.

Vsak oktober Medicare vsaki bolnišnici dodeli novo osnovno plačilo. Na ta način lahko Medicare prilagodi, koliko plača katera koli bolnišnica, ne le na podlagi nacionalnih trendov, kot je inflacija, ampak tudi na regionalnih trendih. Na primer, z razvojem geografskega območja lahko bolnišnica na tem območju izgubi podeželsko oznako.

Ali bolnišnice ustvarjajo ali izgubljajo denar?

Po uvedbi sistema MS-DRG v letu 2008 je Medicare ugotovil, da so se plače, ki temeljijo na bolnišnicah, povečale za 5,4 odstotka zaradi izboljšanega kodiranja (tj. Ne kot posledica ničesar, kar je povezano z resnostjo zdravstvenih težav bolnikov).). Zato je Medicare znižal osnovno plačilo za to. Vendar pa bolnišnične skupine trdijo, da je povečanje zaradi izboljšanega kodiranja dejansko znašalo le 3,5 odstotka, in da so se njihove osnovne stopnje zmanjšale za preveč, kar je povzročilo izgubo 41,3 milijarde dolarjev prihodkov od leta 2013 do 2028.

Bolnišnice na podeželskih območjih se vse pogosteje spopadajo z zapiranjem bolnišnic na podeželskih območjih v zadnjih letih. Obstajajo tudi znaki, da celo dobro uveljavljene bolnišnice, ki so močno žrtve trgovine z ljudmi, na nekaterih območjih izgubljajo denar, vendar je to deloma posledica prekomerne tehnologije, cenejše, ki se ponavlja v več bolnišnicah na isti geografski lokaciji, in bolnišnične porabe na objektu razširitve infrastrukture.

Največje neprofitne bolnišnice pa so v letu 2017 zaslužile 21 milijard dolarjev prihodkov od naložb in zagotovo se ne borijo finančno. Izziv je, kako zagotoviti, da nekatere bolnišnice ne delujejo v rdečih barvah pod istimi plačilnimi sistemi, ki druge bolnišnice postavljajo v dobičkonosno območje. Vendar je to zapletena naloga, ki vključuje več kot le plačilne sisteme, ki temeljijo na DRG, in obljublja, da bo še naprej izziv v bližnji prihodnosti.

• Deliti
• Flip
• E-naslov
• Besedilo

Ali je bila ta stran v pomoč? Hvala za povratne informacije! Kaj vas skrbi? Viri članka

• Zvezni register, Medicare program; Bolnišnični potencialni plačilni sistemi bolnišnic za bolnišnice za akutno oskrbo in potencialne spremembe v plačilnem sistemu bolnišnice za dolgotrajno oskrbo in stopnje davčnega leta 2016; Revizije zahtev za poročanje o kakovosti za določene ponudnike, vključno s spremembami v zvezi s programom za spodbujanje elektronskega zdravstvenega zapisa; Podaljšanje programa odvisnosti od bolnišnic Medicare, programa za majhne podeželske bolnišnice in prilagoditev plačil v manjših količinah za bolnišnice, 17.8.15.

• Centri za Medicare in Medicaid Services. Podrobnosti za naslov: končno pravilo za leto 2018, obvestilo o popravku in tabele obvestil.

• Centri za Medicare in Medicaid Services.MS-DRG Klasifikacije in programska oprema (posodobljeno za 2018/2019)

• Centri za Medicare in Medicaid Services. Oblikovanje in razvoj skupine za diagnozo (DRG). 1. oktober 2016.

• Centri za Medicare in Medicaid Services. Bolnišnični potencialni plačilni sistem bolnišnice za akutno oskrbo. Marec 2018.

• Centri za Medicare in Medicaid Services. Fiskalno leto (FG) 2018 Spremembe bolnišničnega potencialnega plačilnega sistema (IPPS) in bolnišnice za dolgotrajno oskrbo (LTCH) PPS. 17. oktober 2017.

• Dobson DaVanzo & Associates. Ocena zveznih znižanj plačil za bolnišnice po ACA 2010-2028. 14. junij 2018.