Ocenjevanje kirurškega tveganja pri bolnikih z jetrno boleznijo

Če imate resno bolezen jeter, na primer bodisi z alkoholno boleznijo jeter ali s hepatitisom B ali C in potrebujete operacijo, ki ni povezana z jetri, se lahko stvari zaplete. Odločitev za nadaljevanje kirurškega posega v tem scenariju se ne upošteva rahlo. Vaši zdravniki morajo pri določanju vašega operativnega tveganja upoštevati več dejavnikov in ali boste zaradi operacij občutili resne zaplete ali smrt.

Natančneje, pri tistih, katerih delovanje jeter že ogrožajo bodisi akutne bodisi kronične bolezni, lahko kirurgija povleče lestvice v korist dekompenzacije jeter ali poslabšanja bolezni jeter, odpovedi jeter in smrti. Zato je treba operacijo skrbno pretehtati, če imate bolezen jeter.

Dejavniki, ki so ocenjeni pri možnih kirurških kandidatih z boleznijo jeter, vključujejo naslednje:

• ostrino, vzrok in resnost bolezni jeter
• vrsta kirurgije
• nujnost operacije
• vrsta anestezije
• intraoperativni padci krvnega tlaka

Oglejmo si različne dejavnike, ki jih bolnišnice, kirurgi, hepatologi (specialisti za jetra) in različni drugi člani zdravstvene ekipe razmišljajo, preden ugotovijo, ali je oseba z boleznijo jeter kandidat za operacijo.

Zdravniški pregled

Kako izgleda kirurški kandidat ali je klinična predstavitev pred operacijo pomemben del ocene kirurškega tveganja pri bolnikih z jetrno boleznijo.

Običajno bo zdravnik iskal naslednje znake in simptome, ki kažejo na akutni hepatitis:

• slabost
• zlatenica
• bruhanje
• nočno znojenje
• pruritis (srbenje)
• izguba teže

Pri ljudeh s cirozo se pojavijo številni naslednji znaki, ki so posledica portalne hipertenzije, in kažejo na slabšo napoved in kažejo na dekompenzirano cirozo.

• povečanje trebuha (kar kaže na ascite)
• povečanje telesne mase (kar kaže na ascite)
• spremembe spomina (kar kaže na jetrno encefalopatijo)
• nedavna gastrointestinalna krvavitev (kar kaže na krvavitev v krvi)
• spremembe cikla spanja
• zlatenica (porumenelost oči, kože in drugih sluzničnih membran)

Mnogi ljudje s cirozo doživljajo spremembe v vzorcih spanja. Te spremembe so klasično pripisane hepatični encefalopatiji in poslabšanju metabolizma jetrnega melatonina; vendar pa še natančneje ne pojasnimo natančne patofiziologije teh motenj spanja.

Seveda bolezen jeter

Osebe z akutnim hepatitisom ali dekompenzirano cirozo in akutno odpovedjo jeter ne smejo jemati operacije. To je smiselno, ker ne želite, da bolnik v času operacije resno prizadene delovanje jeter. Na splošno prisotnost ciroze negativno vpliva na kirurške rezultate. Boljši kandidati za operacijo vključujejo ljudi s kroničnim hepatitisom in brez dekompenzirane funkcije jeter.

Glede izbirnega kirurškega posega, ciroze in akutnega hepatitisa so dokončni razlogi za preprečevanje kirurškega posega. Če imate resno bolezen jeter, se morate izogibati operaciji, kadar je to mogoče.

Za določitev, ali je oseba z boleznijo jeter dobra kandidatka za operacijo, se uporabljajo tri različne metode, ki temeljijo na dokazih: ocena otroka-Pugh, ocena za končno stopnjo jetrne bolezni (MELD) in merjenje jetrne venski tlakni gradient (HVPG). HVPG se uporablja le v velikih akademskih zdravstvenih centrih in ni na voljo povsod. Kljub temu je izredno dobro pri napovedovanju prognoze ali kliničnih izidov.

Pretok krvi v jetrih

Verjetno najbolj resna stvar, ki se lahko zgodi med operacijo pri tistih z boleznijo jeter, je zmanjšan pretok oksigenirane krvi v jetra. Ta zmanjšan krvni pretok vodi do jetrne ishemije in nekroze (smrti jetrnih celic), kar lahko privede do dekompenzacije ali odpovedi jeter ter sproščanja vnetnih posrednikov, ki lahko povzročijo okvare več organov.

Značilno je, da arterije zagotavljajo oksigenirano krv organom. Vendar pa v jetrih dobava oksigenirane krvi prihaja iz jetrne arterije in portalske vene. Pravzaprav portalna vena dobavi večino oksigenirane krvi pri večini ljudi.

Med operacijo se krvni tlak in srčni utrip zmanjšata. Te kapljice zmanjšajo pretok oksigenirane krvi v jetra. Značilno je, da se jetrna arterija razširi ali razširi, da vzpostavi ohlapnost in kompenzira zmanjšan pretok oksigenirane krvi v jetra skozi portalno veno. Vendar pa pri ljudeh s cirozo, kronične spremembe v jetrni arhitekturi, kot sta fibroza in nodularnost, zmedejo v sposobnost jetrne arterije, da razširi in poveča tok kisikove krvi v jetra. Poleg tega anestetiki vplivajo tudi na kompenzacijsko dilatacijo jetrne arterije in s tem povezujejo problem.

Z drugimi besedami, ljudje s cirozo imajo težave pri kompenzaciji kapljic v krvnem toku v jetra, kar je posledica operacije in anestezije ter spremenjene arhitekture jeter. Brez ustreznega pretoka kisikovih krvi v jetra med operacijo lahko oseba poškoduje in okvari jetra.

Vrsta kirurgije

Preden se začne bolnik z boleznijo jeter, je pomembno razmisliti o tem, ali bo določena vrsta operacije postavila osebo s še večjim tveganjem za zaplete.

V času abdominalna kirurgija (mislim laparotomijo), lahko vsak neposreden stik z jetrnimi krvnimi žilami povzroči nadaljnje poškodbe in poškodbe jeter. Poleg tega lahko pokanje okoli teh žil dodatno zmanjša pretok krvi v jetra med operacijo.

Ljudje z resnimi boleznimi jeter, kot so ciroza, ki jih potrebujejo nujna kirurgija zaradi cirkularne žalitve, kot je sepse ali travma, obstaja velika nevarnost umiranja po postopku.

Kardiovaskularna kirurgija dodatno ovira pretok krvi v jetrih in poslabša težavo. Poleg tega lahko tlačne posode (zdravila, namenjene zvišanju krvnega tlaka med perioperativnim obdobjem) in kardiopulmonalni bypass poslabšajo jetrno poškodbo.

Kot že omenjeno, lahko anestetiki zmanjšajo tudi krvni tlak in pretok krvi v jetra in dodatno prispevajo k poškodbam jeter. Poleg tega se pri bolnikih z jetrno boleznijo anestetiki lahko držijo dlje in se ne presnavljajo tako enostavno, kar ima za posledico daljše trajanje delovanja.

Zaključek

Prvič, če so vaši jetrni encimi zgolj povišani, vendar je vaša jetrna bolezen drugače nadzorovana, ste morda dober kandidat za operacijo. Drugič, če imate kronični hepatitis s relativno dobro jetrno funkcijo, lahko še vedno dobro kandidirate za operacijo. Tretjič, če imate alkoholni hepatitis in nekaj časa nehate jesti in niste imeli vnetja v bolezni, ste morda dober kirurški kandidat.

Prosimo, upoštevajte, da samo zato, ker imate cirozo, ne morete imeti operacije. Vendar prisotnost ciroze definitivno vpliva na izide in se zato v času operacije ne sme dekompenzirati (pomislite na zlatenico, ascite, prebavila ali krvavitev, krvavitev itd.).

Če imate akutni hepatitis ali dekompenzirano cirozo, je operacija verjetno slaba ideja. Najbolje je razmišljati o jetri pri ljudeh z resno boleznijo jeter, kot je hepatitis ali ciroza kot spalni velikan.V bistvu, kirurgi delujejo okrog spanca velikega človeka, zaradi česar je ta spalni velikan zelo nemiren, zaradi povečanja ali zavrtega jetrnega delovanja, ki je posledica dekompenzirane ciroze.

Posledice operacije pri bolnikih z jetrno boleznijo lahko postanejo zelo resne. Nekateri ljudje doživijo odpoved jeter in umrejo po takšni operaciji. Zato vašo zdravstveno ekipo natančno preučita priporočilo za operacijo pri osebah z boleznijo jeter. Poleg tega, kot bolnik, morate tudi zagotoviti informirano privolitev ali se strinjati s postopkom.

Od vas bi morali prositi za obveščeno privolitev šele, ko bodo zdravniki in zdravstvena ekipa v celoti opisali tveganja, koristi in posledice postopka. Ne pozabite, da je operacija tudi odločitev, ki jo naredite.