Kaj so bistvene zdravstvene koristi Obamacareja?

Preden je začel veljati Zakon o cenovno ugodni oskrbi (ACA, znan tudi kot Obamacare), se je obseg pokritosti, ki ga ponujajo načrti zdravstvenega zavarovanja, od države do države zelo razlikoval. Varstvo potrošnikov je predstavljalo množico državnih predpisov, ki so bili v nekaterih državah robustni, v drugih pa minimalni.

Zahteve države, ki so obsežnejše od ACA, še vedno veljajo, vendar je v vsaki državi ACA določila minimalne standarde. Bistvene zdravstvene koristi (EHB) so deset vrst zdravstvene oskrbe, ki jih je treba pokriti - brez dolarskih omejitev za letne ali doživljenjske dajatve - za vse individualne načrte in načrte majhnih skupin z veljavnostjo od januarja 2014 ali pozneje. EHB so zajeti ne glede na to, ali se načrt prodaja prek zamenjave ali izmenjave.

Grandmothered in grandfathered načrti še vedno obstajajo, vendar so bili učinkoviti datumi pred letom 2014. Torej zahteve EHB ne veljajo za grandmothered in grandfathered načrtov, z izjemo preventivne oskrbe, ki mora biti pokrita na grandmothered - vendar ne grandfathered - načrtov. Zahteve EHB tudi ne veljajo za velike skupine.

EHB-ji in kako delujejo:

Ambulantne storitve

To vključuje obiske zdravniških pisarn in ambulant, kot tudi ambulantno bolnišnično oskrbo.

Obvladovanje kroničnih bolezni, zdravstveno oskrbo in preventivne storitve

Preventivna oskrba je pokrita brez porazdelitve stroškov za pacienta (tj. Zavarovalnica plača celotne stroške), vendar le, če je zadevna preventivna storitev na seznamu zajetih preventivnih storitev.

Obstajajo tri agencije, katerih priporočila se uporabljajo za oblikovanje seznama pokrite preventivne oskrbe. Seznam je razvit predvsem na podlagi storitev, ki prejmejo oceno "A" ali "B" iz delovne skupine za preventivne storitve (USPSTF) v ZDA. Preverjanje raka dojk pri ženskah, starih od 40 do 49 let, ima USPSTF le oceno "C", vendar je bila sprejeta izjema, da se jo vključi na seznam pokritih preventivnih storitev v okviru ACA.

Poleg smernic USPSTF svetovalni odbor za prakse imunizacije (ACIP) v CDC-ju zagotavlja priporočila za cepljenje, Uprava za zdravstvene vire in storitve (HRSA) pa daje dodatna priporočila za preventivno nego žensk, dojenčkov in otrok.

Kontracepcija je vključena v preventivno nego, kar pomeni, da je zavarovancu na voljo brezplačno. Vendar pa so načrti zdravstvenega zavarovanja potrebni le za pokritje vsaj ene različice vsake od ženskih kontracepcijskih sredstev, odobrenih s strani FDA.

Reševalne službe

Čeprav lahko nosilci zdravstvenega zavarovanja večino pokritosti omejijo na ponudnike v omrežju, to ne velja za storitve v sili.

Vaša zdravstvena zavarovalnica ne more naložiti višje delitve stroškov za bolnišnično oskrbo bolnišnice, ki ni v bolnišnici, in vam mora dovoliti, da greste v najbližjo urgentno sobo, tudi če ni v omrežju vašega načrta.

Zahteva, da zdravstvene zavarovalnice pokrivajo nujno zdravljenje, velja tudi za prevoz z reševalnim vozilom, vključno z letalskim rešilcem.

Pomembno pa je omeniti, da je lahko obračunavanje ravnotežja še vedno problem v izrednih razmerah, ko se uporabljajo prostori za nujne primere izven omrežja in / ali storitve reševalnega vozila. Čeprav ACA od prevoznikov zahteva, da pokrivajo nujno zdravljenje na ravni omrežja, tudi če je bolnišnica ali ponudnik reševalnih vozil zunaj omrežja, ki bolnišnice, zdravnikov v sili ali družbe za reševanje ne zavezuje, da bolnikom zaračunajo za ravnovesje njihov račun, nad katerim plačuje bolnikova zavarovalnica.

Nekatere države so v izrednih razmerah prepovedale obračunavanje bilanc, podobna zakonodaja pa je bila obravnavana - vendar še ni bila sprejeta - na zvezni ravni.

Hospitalizacija

To vključuje celotno paleto bolnišnične oskrbe, vključno z zdravljenjem zdravnikov in medicinskih sester, bolnišničnih laboratorijskih in farmacevtskih storitev ter kirurške oskrbe.

Laboratorijske storitve

Laboratorijske vaje, ki spadajo v okvir zgoraj opisane preventivne oskrbe, so za bolnika brez delitve stroškov.

Druga potrebna laboratorijska dela so zajeta v običajnih smernicah za delitev stroškov v načrtu.

Materinstvo in nega novorojenčkov

To vključuje vse porodniške, porodniške in oskrbe novorojenčkov, čeprav so predporodni pregledi na splošno vključeni v preventivno oskrbo (opisano zgoraj) in so lahko pokriti brez delitve stroškov za nosečnico. Po mnenju HRSA je predporodna oskrba v kategoriji skrb za dobro ženske. In čeprav v večini primerov, ki so zajeti enkrat na leto, agencija ugotavlja, da je v nekaterih primerih morda potrebnih več obiskov za pridobitev vseh potrebnih preventivnih storitev.

Poleg samih preiskav obstajajo tudi nekateri specifični testi (za gestacijski diabetes, hepatitis B in Rh inkompatibilnost), ki jih nosečnice obravnavajo v kategoriji preventivne oskrbe, brez delitve stroškov.

Zdravljenje duševnega zdravja in zlorabe drog

To vključuje bolnišnično in ambulantno zdravljenje za zdravljenje duševnega zdravja in zlorabe drog.

Zahteve za pariteto v zvezi z duševnim zdravjem so potekale pred ACA, čeprav je ACA razširila paritetni zakon, da bi veljala za posamezne tržne načrte, pa tudi za pokritost s strani delodajalcev. V skladu z zahtevami enakosti zdravstveni načrt ne more imeti bolj omejevalnih omejitev za zdravljenje duševnega zdravja, kot ga ima za zdravljenje / kirurško zdravljenje.

Pediatrične storitve, vključno z oskrbo otrok za zobozdravstvo in vizijo

Za razliko od drugih EHB, pediatričnih zobnih ni treba vključiti v zdravstvene zavarovalne načrte v večini držav. Namesto tega lahko izmenjava ponuja le samostojne pediatrične zobozdravstvene načrte za prodajo.

Če zamenjave prodajajo samostojne pediatrične zobozdravstvene načrte in družina kupi zdravstveni načrt in ločen pediatrični zobni načrt, se štejejo samo stroški zdravstvenega načrta, ko se izračuna njihova premijska subvencija. Vendar bi se to lahko spremenilo v skladu s predlaganim pravilom, ki ga je izdal IRS v juliju 2016. V skladu s predlaganim pravilom bi bili stroški pediatrične zobozdravstvene oskrbe vključeni v izračune subvencionirane premije, tudi če se zobna pokritost prodaja prek izmenjave kot ločena namesto vdelanega dela zdravstvenega načrta.

Ni potrebe, da zdravstveni načrti pokrivajo zobe ali vid za odrasle.

Zdravila na recept

Posamezni načrti in načrti za majhne skupine morajo vključevati zdravila na recept, njihova oblika pa mora vključevati vsaj eno zdravilo v vsaki kategoriji in razredu farmakopeje Združenih držav (USP) ali več (ali več, če državni načrt vključuje več).

Formularie se razvijajo tudi s prispevki odborov za farmacijo in terapevtiko, vendar se lahko precej razlikujejo od ene zdravstvene zavarovalnice do druge.

V skladu z zgoraj opisanimi smernicami za preventivno nego morajo zdravstveni načrti - brez stroškov za zavarovance - pokrivati ​​vsaj eno različico vsake vrste ženske kontracepcije, ki jo odobri FDA.

Za druga zdravila veljajo pravila o delitvi stroškov v načrtu, načrti pa lahko zahtevajo postopno zdravljenje (zahteva, da zavarovanci začnejo z najbolj stroškovno učinkovitimi in najmanj tveganimi zdravili, da bi videli, če delajo, preden poskušajo dražja in bolj tvegana zdravila)..

Večina zdravstvenih zavarovalnic se ukvarja z drogami v razponu od enega do štirih. Zdravila prve stopnje imajo najnižje stroške iz žepa, zdravila štirih ravni (ali specialne droge) pa imajo najvišje stroške žepa.

Rehabilitacijske in habilitativne storitve

To vključuje zdravljenje in naprave, potrebne za rehabilitacijo in habilitacijo.

Rehabilitacijske storitve se osredotočajo na ponovno pridobitev izgubljenih sposobnosti, kot so poklicna ali fizična terapija po nesreči ali kapi.

Habilitacijske storitve nudijo pomoč pri pridobivanju spretnosti na prvem mestu, kot so govorna ali delovna terapija za otroka, ki ne govori ali hodi po pričakovanjih.

Običajno veljajo omejitve števila obiskov na leto (čeprav načrti ne morejo določati dolarskih omejitev EHB, dovoljene so omejitve obiska). V nekaterih državah velja omejitev za kombinacijo fizikalne terapije, delovne terapije in logopedske terapije, medtem ko imajo druge ločene omejitve za vsako vrsto terapije.