Opozarja na prepoved letnih in maksimalnih življenjskih koristi

Eden od pravil o varstvu potrošnikov v Zakonu o cenovno ugodni oskrbi je prepoved letnih in življenjskih maksimalnih dajatev. Maksimalne dajatve za vse življenje sploh niso več dovoljene, tudi na podedovanih načrtih. Letni - vendar ne vseživljenjski - mejni dobički lahko še vedno veljajo za posamezne načrte, ki niso bili upoštevani, vendar ne za skupinske načrte.

To pomeni, da potrošniki niso več izpostavljeni tveganju, da bi se morali zdraviti z rakom, z zdravstvenim načrtom, ki ima življenjsko omejitev 300.000 dolarjev. Ljudje s kroničnimi in zapletenimi bolezenskimi stanji niso več v nevarnosti, da bi jih načrtno odvrgli, ko njihovi celotni zdravstveni računi dosežejo določen prag.

Vendar pa obstaja nekaj opozoril, ki so pomembna za razumevanje.

Bistvene koristi za zdravje

Ko je bil napisan ACA, so zakonodajalci ugotovili, da obstaja deset vrst oskrbe, ki se štejejo za bistvene. Označili so jih kot bistvene koristi za zdravje, vsi individualni načrti in načrti za majhne skupine z datumom veljavnosti januarja 2014 ali pozneje pa morajo zajemati tudi njih (pediatrični zobozdravnik je ena od bistvenih koristi za zdravje, vendar so pravila za pediatrično zobozdravstveno varstvo različna).

Omejitev maksimalne življenjske in letne dajatve velja le za bistvene koristi za zdravje. Zagotovljeno je, da je skoraj vsa medicinsko potrebna oskrba pod okriljem bistvenih koristi za zdravje, saj so nekatere kategorije precej široke (na primer, ambulantna oskrba je ena od bistvenih koristi za zdravje, bolnišnična oskrba pa je druga).

Kot primer, zobozdravstvene storitve za odrasle se ne štejejo za bistvene zdravstvene koristi v okviru ACA.Zelo redko najdete zdravstveni načrt, ki vključuje vgrajeno zobozdravstveno storitev za odrasle, vendar obstajajo. Vendar pa lahko takšni načrti omejijo letne in doživljenjske dajatve za zobozdravstvene storitve za odrasle, saj to ni ena od bistvenih koristi za zdravje.

Omrežne zadeve

Prepoved ACA o življenjski in letni omejitvi koristi velja tako za oskrbo v omrežju kot za oskrbo zunaj omrežja. Zdravstveni načrti pa niso potrebni za pokritje oskrbe zunaj omrežja. Če pa to storijo, ne morejo določiti dolarske omejitve letnih ali življenjskih nadomestil.

HMO ponavadi zajemajo samo oskrbo, ki jo prejmejo od ponudnikov v omrežju, razen v primeru izrednih razmer, ki se pojavijo zunaj območja storitvenega načrta ali kjer najbližja oprema za nujne primere ni del omrežja HMO. Toda za nujno oskrbo, ki je prejeta izven mreže HMO, bo pacient na splošno odgovoren za celoten račun.

PPO načrti običajno zajemajo oskrbo zunaj omrežja, vendar z višjo odbitno stopnjo in najvišjo mejo izven žepa za pacienta. ACA-jeva zgornja meja v višini 6.850 dolarjev za stroške iz žepa v letu 2016 velja le za oskrbo v omrežju; pacienti, ki se odločijo za izhod iz omrežja ali nenamerno uporabijo ponudnika, ki ni v omrežju, lahko končajo z veliko višjimi stroški iz žepa. Prav tako postaja vse bolj običajno, da imajo PPO načrte, da imajo neomejeno izpostavljenost žepa za zdravljenje, ki je bila sprejeta zunaj omrežja načrta. Če pa načrt zajema zdravstveno oskrbo zunaj omrežja za bistvene koristi za zdravje, ne more uvesti najvišje možne življenjske ali letne dajatve.

Upoštevajte, da je pomembno razumeti razlikovanje med omejitvami ugodnosti in kapicami izven žepa; zgornja meja koristi je najvišji znesek, ki ga bo zavarovalnica plačala, in to ni več dovoljeno. Pokrovček iz žepa je največ, kar bi moral bolnik plačati v določenem letu, ne glede na to, kako visoke so njene skupne terjatve; to je tisto, kar je leta 2016 omejeno na 6.850 dolarjev za oskrbo v omrežju za bistvene koristi za zdravje (zgornja meja bo v letu 2017 znašala 7.150 dolarjev; upoštevajte, da je to največja dovoljena - načrti lahko imajo in imajo precej nižje omejitve izven žepa).

Še vedno lahko obstajajo omejitve, ne morejo biti v dolarjih

Prepoved ACA o življenjskih in letnih omejitvah koristi za bistvene koristi za zdravje velja za omejitve, ki so navedene v dolarjih. Zdravstveni načrti torej ne morejo imeti več kot 3 000 000 dolarjev dohodkovne omejitve, npr.

Toda zdravstveni načrti še vedno lahko - in tudi - postavljajo druge omejitve glede tega, koliko skrbi bodo pokrili. Na primer, načrt lahko navaja, da bo zagotovil 20 fizičnih obiskov na leto ali 60 dni usposobljene nege na leto. Tudi če zadevna oskrba spada v eno od bistvenih oznak zdravstvene koristi, lahko prevozniki omejijo pokritost. Ne morejo storiti tega z omejitvijo, ki je navedena v dolarjih. Torej ne bi mogli reči, da lahko v enem letu imate le fizično terapijo v vrednosti 2000 dolarjev, kljub dejstvu, da lahko rečejo, da imate lahko samo 20 obiskanih fizičnih terapevtov med letom.

Viri:

Zvezni register, PPACA - Obvestilo HHS o ugodnostih in plačilnih parametrih za leto 2017. Dostopno dne 14.5.2016.