Kako deluje politika zdravstvenega zavarovanja

V pravnem svetu odpoved pomeni, da je pogodba med dvema strankama razveljavljena, pri čemer se obe pogodbeni stranki vrneta nazaj na mesto, kjer sta bili, preden sta sklenili pogodbo ali transakcijo.

Razveljavitev je izraz, ki se uporablja, ko zavarovalnica retroaktivno prekliče polico zdravstvenega zavarovanja. To lahko storijo le zakonito v skladu z Zakonom o cenovno ugodni oskrbi, če je pacient storil prevaro ali če je pacient namerno lagal o pomembnem dejstvu na način, ki je prepovedan v okviru načrta zdravstvenega zavarovanja. V drugih primerih je nezakonito, da zavarovalnica odstopi.

V razveljavitvi se pokritost odstrani od začetka politike, pacient pa je odgovoren za njihove stroške. Na splošno se jim povrne znesek premij.

Odpoved zagotavljanja pokritosti s strani ACA

Prepovedi so prepovedane (razen za goljufijo in namerno napačno prikazovanje dejstev) v skladu z Zakonom o cenovno dostopni oskrbi po zvezni uredbi 45 CFR 147.128: Pravila glede odstopov. V veljavi je za letni načrt, ki se je začel 23. septembra 2010 ali pozneje.

V praksi je zahteva po zagotavljanju kritja kljub že obstoječim pogojem po Zakonu o cenovno ugodnih zdravstvenih storitvah odpravila večino spodbude za zavarovalnice, da storijo politične odškodnine za bolnike z visokimi stroški.Medtem ko lahko pred njihovo uporabo storitve pred razkritjem zahtevajo razkritje predhodno obstoječega stanja in imajo možnost zavrniti kritje ali vam zaračunati veliko višjo pristojbino, tega ne morejo več storiti. Prej so bolniki imeli spodbudo, da lažejo in ne razkrivajo zdravstvenih stanj, zavarovalnice pa so imele spodbudo, da skrbno preučijo nerazkritja in jih imenujejo goljufive.

Zavarovalnice lahko še vedno opravijo odpoved za druge namerne napačne navedbe, kot je neobstoj razkritja razveze in nekdanji zakonec, ki še naprej prejema ugodnosti v okviru načrta. Zavarovalnica mora dokazati, da želi zavajati.

Zloraba odstopov pred ACA

V okviru reforme zdravstvenega varstva so pogosto razpravljali o razrešitvah, pri čemer so se pojavile številne prakse. Zdravstvene zavarovalnice bi se v prizadevanju, da bi obdržale stroške, odločile, da bodo pokrile zavarovanca, katerega oskrba je bila dražja, kot želijo plačati.

Ko se je bolnik zbolel, je zavarovalnica skrbno pregledala svojo prvotno prošnjo za kritje, ugotovila (kar se jim zdi) neskladje, nato pa trdila, da je zavarovanec lagal o njegovi prošnji. To je zavarovalnici omogočilo zakonito dovoljenje, da zavrne zahtevek. Nekatere zavarovalnice so razvile programsko opremo, ki je sprožila samodejne preiskave goljufij za bolnike, ki so prejeli diagnozo za stanje, ki bi postalo visoko.

Težave so se pojavile pri bolnikih, ki niso namerno lagali o svojih vlogah in za katere je zavarovalnica odkrila neskladja, ki se niso nanašala. Na primer, v primeru v Teksasu je bila ženska pokritost opuščena, potem ko je razvila rak dojke. Zavarovalnica je preklicala pokritost s trditvijo, da ni razkrila obiska dermatologa za akne, ki je bilo očitno nepovezano.

Nadaljnje težave so se pojavile pri bolnikih, ki so plačevali premije za določen čas, potem pa so se pokvarili, ko so zboleli. Zavarovalnica se ni ukvarjala s pregledovanjem politike, dokler oseba ni plačevala v sistem. Zbirali so denar, potem pa ne bi zagotovili svojih obljubljenih storitev. Za to prakso "padec, ko postaneš bolan" zdaj velja klavzula o prepovedi dostopa po Zakonu o cenovni dostopnosti.

Čas bo pokazal, ali se bodo takšne zlorabe nadaljevale in ali je potrebna nadaljnja zakonodaja, da se ta praksa konča.