Najboljša terapija za novo diagnosticiran rak prostate

Zaradi odsotnosti dobro zasnovanih primerjalnih študij je bila selekcija zdravljenja raka na prostati zelo sporna.Vendar pa sta oktobra 2016 dve pomembni članki, objavljeni v New England Journal of Medicine, poročali o 10-letnih rezultatih 1.643 krepkih prostovoljcev, ki so si sami dovolili, da se naključno razporedijo (podobno »risanju slamic«) na zdravljenje z operacijo, sevanjem ali aktivnim nadzor.

Prva študija je primerjala 10-letne rezultate preživetja, medtem ko je druga, spremljevalna študija, uporabila vprašalnike za primerjavo izida kakovosti življenja. Najprej bomo razpravljali o vprašanju preživetja. Potem bomo razpravljali o kakovosti življenjskih posledic.

Pomen načrtovanja študij

Težko je doseči iskanje prostovoljcev za sodelovanje v naključno dodeljeni terapiji, namesto da bi sami izbrali zdravljenje. Ni presenetljivo, da je to edina študija, ki je bila kdaj objavljena. Kljub temu je randomizacija bistvena za zagotovitev, da so bolniki v vsaki od treh skupin enako zdravi in ​​imajo enakovreden tip raka prostate. Brez zagotovila paritete med skupinami bi bili rezultati študije nezanesljivi.

Primerjajte se s študijo

Glavna vrednost randomizirane študije je, da lahko na novo diagnosticirani bolniki z rakom dobijo natančne informacije o tem, kako se primerjajo trije najpogostejši pristopi zdravljenja. Za natančne primerjave pa mora biti profil bolnika podoben bolnikom, ki so sodelovali v študiji. Preglejmo profil udeležencev študije. Njihova starost je bila od 50 do 69 let, povprečna starost pa je bila 62 let. Povprečni PSA je znašal 4,6. Pri eni četrtini moških je zdravnik s prstom občutil nodul na prostati. Devet od desetih moških je imelo PSA manj kot deset (čeprav je bilo nekaj bolnikov s PSA med 10 in 20). Tri četrtine moških je imelo Gleason 3 + 3 = 6, ena petina je imela Gleasona 7, ena od petdesetih pa je imela Gleasonove rezultate od 8 do 10.

Spremljanje z aktivnim nadzorom

Spremljanje nečesa, kar imenujemo „rak“, je slabo pri bolnikih in zdravnikih. To je precej nova ideja in metodologija se še vedno razvija. Metoda spremljanja v tej študiji je temeljila skoraj izključno na PSA. Nadaljnje biopsije ali slikanje z večparametričnim MRI ni priporočljivo, kar je zaradi današnjih standardov nenavadno. V desetih letih študije je skoraj polovica moških v skupini za nadzor imela operacijo ali sevanje, kar ni neobičajno. Osnovna filozofija aktivnega nadzora je skrbno spremljanje moških, in če se rak poveča, uporabite zdravilno zdravljenje, preden se rak širi.

Vpliv zdravljenja na preživetje

Primarna zasnova študije je bila odgovor na eno vprašanje - preživetje. Ko moški prvič slišijo, da imajo raka, jih večina uživa v mislih o tem, kako se izogniti zgodnji smrtnosti. Če je preživetje prednostna naloga, ta študija to jasno poroča pristop zdravljenja ni pomemben. V vseh treh skupinah je bil rezultat enak. Samo 1 odstotek moških (skupaj 17 moških) je umrlo zaradi raka prostate v prvih 10 letih. Ta številka je še nižja, če upoštevamo, kakšen bi bil izid, če bi bili moški z Gleasonom 7 in / ali otipljivim vozličkom izključeni iz študije. V prvih desetih letih je bilo pri moških z Gleasonom 6 le 6 smrtnih primerov in normalni rektalni pregled (šest moških je bilo enakomerno porazdeljeno po treh skupinah). Vpliv zdravljenja na smrtnost, vsaj v prvih desetih letih, se zdi nepomemben.

Kaj pa metastaze?

Kaj pa po 10 letih? Pri moških, ki spodbujajo 70, to ni vprašanje visoke prioritete; moški v 80. letih pogosteje umirajo zaradi nepovezanih vzrokov. Vsekakor pa je to pomembno vprašanje za moške, ki so v svojih 50-ih letih. Študija navaja nekoliko večje tveganje za nastanek metastaz za skupino moških, ki so bili na nadzoru v primerjavi s takojšnjo operacijo ali sevanjem. Natančneje, le 29 moških, 13 bolnikov, ki so imeli operacijo, in 16, ki so imeli sevanje, so po desetih letih živeli z metastazami; ker so imeli 33 moških na nadzoru metastaze. S tem se izračuna 3-odstotno večje tveganje za metastaze z nadzorom v primerjavi s takojšnjo operacijo ali sevanjem. Ni zelo velika razlika, vendar zagotovo posledično, če ste eden izmed nesrečnih moških v 3 odstotkih.

Vpliv metastaz na preživetje

Glede na to, da bo vsaj 50 odstotkov moških, ki so razvili metastaze, sčasoma umrlo zaradi raka prostate, se zdi, da bodo moški, ki se zdravijo z aktivnim nadzorom, po tej raziskavi imeli nekoliko višjo stopnjo umrljivosti (morda 1 do 2 odstotka večjo), kar bo pojavijo se od 10 do 20 let po diagnozi, v primerjavi z moškimi, ki so izpostavljeni takojšnji operaciji ali sevanju. Vendar je treba to dejstvo sprejeti z večjo količino soli, saj so bile tehnike nadzora uporabljene po sodobnih standardih neustrezne. Kot je navedeno zgoraj, so moški opazovali le s PSA. Niso imeli rednega skeniranja z večparametričnim MRI, prav tako pa niso bile opravljene nobene naključne biopsije na redni osnovi. Ti bolniki so bili prepuščeni sami sebi. Glede na to presenetljivo stopnjo zanemarjanja se povečana stopnja metastaz, ki znaša le 3 odstotke, dejansko zdi precej nizka.

Tehnologija nadzora je močno izboljšana

Obstaja še en prepričljiv razlog za domnevo, da je višja stopnja metastaziranja navedena v tej študiji precenjuje nevarnost aktivnega nadzora. Profil moških, ki so bili sprejeti v to študijo, je ni tipično moških, ki se običajno priporočajo za aktivni nadzor. Več kot četrtina moških v tej študiji je imela 7 ali več Gleasonovih točk, otipljiv vozel, odkrit na digitalnem rektalnem pregledu prostate ali oboje.To je veliko bolj agresiven profil raka, kot se običajno priporoča za spremljanje.

Tehnološke izboljšave s kirurgijo ali sevanjem?

Preden zapustimo našo razpravo o preživetju in preidemo na razpravo o kakovosti življenja, imam še eno pripombo. Kritiziral sem metodologijo študije, ker sem se zanašal samo na spremljanje PSA kot neustrezno. Kaj pa tehnike za operacijo ali sevanje? Ali bi pričakovali višjo stopnjo zdravljenja s tehnologijo 2016 v primerjavi s tistim, kar so prejeli moški v tej študiji? Kratek odgovor je ne. Čeprav študije robotske kirurgije poročajo o hitrejšem zdravljenju, se stopnje zdravljenja in stopnje spolne in urinske obnove niso izboljšale. V zvezi z zunanjim sevanjem svetlobe, so stopnje strjevanja in stranski učinki pri sodobni IMRT v istem območju.

Kakovost življenja je pomembna, če je preživetje isto

Opravljanje aktivnega nadzora je smiselno le, če se razlaga z vidika kakovosti življenja. Edini razlog za opustitev kurativnega zdravljenja je utemeljena skrb, da bo normalna spolna in urinska funkcija resno ogrožena. Če zdravljenje ni imelo stranskih učinkov, bi lahko vsak imel zdravljenje; moški bi lahko nadaljevali s svojim življenjem in pozabili na spremljanje, ki bi presegalo redno preverjanje PSA. Obravnavamo pa najpogostejše težave, povezane z zdravljenjem, tveganje impotence in inkontinence.

Vprašalniki Pred in po zdravljenju

V spremljevalni študiji, ki je ocenjevala kakovost življenja, so bili vsi udeleženci vprašani o njihovi spolni funkciji in nadzoru urina pred zdravljenjem, 6 in 12 mesecev po zdravljenju, nato pa vsako leto. V tej primerjavi je bila operacija z vidika kakovosti življenja zlahka prepoznana kot najslabša možnost. Pred zdravljenjem je le 1 odstotek moških imelo urinsko inkontinenco in potrebovali vpojne blazinice. Toda to se je 6 mesecev po operaciji povečalo na 46 odstotkov in 6 let kasneje počasi izboljšalo na 17 odstotkov. Po šestih letih po sevanju pa je samo 4 odstotke moških zahtevalo blazinico. Osem odstotkov moških na nadzoru je zahtevalo blazinico (ne pozabite, da je skoraj 50 odstotkov moških na aktivnem nadzoru doživelo zapoznelo operacijo ali sevanje).

Vpliv zdravljenja na spolno funkcijo

Menim, da je najbolj strnjen način za posredovanje ugotovitev študije o spolni funkciji / vplivu, da vam zagotovimo neposredno citat iz študije:

»Na začetku je 67 odstotkov moških poročalo o erekciji, ki je bila dovolj čvrsta za seks, vendar 6 mesecev, ki so padli na 52 odstotkov v skupini za aktivno spremljanje, na 22 odstotkov v skupini sevanja in na 12 odstotkov v kirurški skupini. Erektilna funkcija je ostala slabša v kirurški skupini na vseh časovnih točkah in čeprav je bila po 3 letih nekaj okrevanja na 21 odstotkov, se je ta stopnja ponovno znižala na 17 odstotkov po 6 letih. Stopnja 6 let za skupino sevanja je bila 27 odstotkov. Stopnja v skupini za aktivno spremljanje je bila 41% pri 3 letih in 30% v 6. letu.

Medtem ko bo pri teh relativno starejših moških prišlo do neizogibnega upada spolne funkcije, bodo rezultati še vedno pokazali, da ima operacija veliko večji negativni učinek kot sevanje ali aktivni nadzor. Kot je bilo poudarjeno v študiji, je tretjina moških v tej starostni skupini že impotentna pred zdravljenjem. Ker predhodno impotentni moški ne morejo biti bolj impotentni z sevanjem, drugi resni neželeni učinki pa so bili redki, se zdi, da je malo motivacije, da bi se izognili sevanju v podskupini moških, ki imajo že obstoječo impotenco.

Sklepi iz teh dveh prelomnih študij

Prvič, stopnje preživetja z aktivnim nadzorom so enake takojšnji operaciji ali sevanju od 10 let. Da bi zagotovili stopnjo varnosti in preživetja, ki je daljša od 10 let, morajo moški, ki razmišljajo o aktivnem nadzoru, izključiti prisotnost kakršne koli 7-letne ali višje stopnje bolezni Gleason z večparametrično MRI na začetku, ki ji sledijo letni pregledi. Drugič, stopnje preživetja z obsevanjem so enakovredne kirurškemu posegu, vendar imajo veliko manj sečnih in spolnih stranskih učinkov. Poleg spolnih stranskih učinkov se sevanje zelo dobro prenaša. Če je zdravljenje nujno, je sevanje veliko boljši način za zdravljenje raka prostate kot pri operaciji.