Razumevanje zavarovalnih kod za preprečevanje napak pri obračunavanju

Zavarovalni kodeks uporablja vaš zdravstveni načrt za odločanje o tem, koliko plačati zdravniku in drugim zdravstvenim delavcem. Običajno boste videli te kode na razlagi dajatev in zdravstvenih računov.

Razlaga koristi (EOB) je obrazec ali dokument, ki vam ga lahko pošlje vaša zavarovalnica nekaj tednov ali mesecev po tem, ko ste imeli zdravstveno storitev, ki jo je plačala zavarovalnica.

Vaš EOB je okno v zgodovino vašega zdravstvenega obračunavanja. Pozorno preglejte, ali ste dejansko prejeli storitev, znesek, ki ga je vaš zdravnik prejel, in vaš delež je pravilen, in da sta vaša diagnoza in postopek pravilno navedena in kodirana.

Pomen zavarovalnih oznak

EOB-ji, obrazci zavarovalnih zahtevkov in zdravniški računi vašega zdravnika ali bolnišnice so težko razumljivi zaradi uporabe kod za opis opravljenih storitev in vaše diagnoze. Te kode se pogosto uporabljajo namesto navadne angleščine, zato je lahko koristno, da spoznate te kode, še posebej, če imate en ali več kroničnih zdravstvenih težav.

Na primer, milijoni Američanov imajo sladkorno bolezen tipa 2 skupaj z visokim krvnim tlakom in visokim holesterolom. Ta skupina ljudi bo verjetno imela več zdravstvenih storitev kot povprečni Američani in bo zato morala pregledati več EOB in zdravstvenih računov.

Sistemi kodiranja

Zdravstveni načrti, podjetja za izdajanje zdravstvenih računov in ponudniki zdravstvenih storitev uporabljajo tri različne sisteme kodiranja. Te kode so bile razvite, da bi zagotovili dosleden in zanesljiv način za zdravstvene zavarovalnice, da obdelujejo terjatve ponudnikov zdravstvenih storitev in plačujejo zdravstvene storitve.

Trenutna postopkovna terminologija

Trenutne kodeksi postopkovne terminologije (CPT) uporabljajo zdravniki za opis storitev, ki jih ponujajo. Vaš zdravnik vam ne bo plačal zdravstvenega načrta, razen če je na obrazcu za zahtevek navedena koda CPT.

Kode CPT razvija in posodablja Ameriško zdravniško združenje (AMA). Na žalost AMA ne zagotavlja odprtega dostopa do kod CPT. Medicinski ponudniki, ki uporabljajo kode, morajo kupiti kodirane knjige ali spletni dostop do kod iz AMA.

Stran AMA vam omogoča iskanje kode ali imena postopka. Vendar pa vas organizacija omejuje na največ 5 iskanj na dan (ustvariti morate račun in se prijaviti, da lahko uporabljate funkcijo iskanja). Vaš zdravnik ima lahko tudi list (imenovan obrazec za srečanje ali "superbill"), ki navaja najpogostejše kode za CPT in diagnozo, ki se uporabljajo v njeni pisarni. Vaš zdravniški urad lahko ta obrazec deli z vami.

Nekateri primeri kod CPT so:

• 99201 - uradni ali drugi ambulantni obisk za oceno in upravljanje novega pacienta
• 93000 - elektrokardiogram
• 36415 - zbiranje venske krvi z venopunkcijo (odvzem krvi)

Sistem za skupno kodiranje postopkov v zdravstvenem varstvuSistem za skupno kodiranje postopkov v zdravstveni oskrbi (HCPCS) je sistem kodiranja, ki ga uporablja Medicare. Oznake stopnje I HCPCS so enake kot kode CPT ameriškega zdravniškega združenja.

Medicare vzdržuje tudi niz kod, ki jih poznamo kot raven HCPCS II. Te kode se uporabljajo za identifikacijo izdelkov, zalog in storitev, ki niso vključene v kode CPT, kot so reševalne službe in trajna medicinska oprema (invalidski vozički in bolnišnične postelje), protetike, ortotične pripomočke in potrebščine, ki se uporabljajo izven vašega zdravniškega urada.

Nekateri primeri kod II. Stopnje HCPCS so:

• L4386 - Žepna opora
• E0605 - uparjalnik
• E0455 - kisikov šotor

Centri za Medicare in Medicaid Services vzdržujejo spletno stran, na kateri so posodobljene informacije o kodi HCPCS na voljo javnosti.

Mednarodna klasifikacija bolezniTretji sistem kodiranja je Mednarodna klasifikacija bolezni (ICD). Te kode, ki jih je razvila Svetovna zdravstvena organizacija (WHO), opredeljujejo vaše zdravstveno stanje ali diagnozo. Kode ICD se pogosto uporabljajo v kombinaciji s kodami CPT, da zagotovite, da se vaše zdravstveno stanje in storitve, ki ste jih prejeli, ujemajo.

Na primer, če je vaša diagnoza bronhitis in vaš zdravnik naroči rentgensko slikanje gležnja, je verjetno, da se rentgen ne bo plačal, ker ni povezan z bronhitisom.Vendar je rentgenska slika prsnega koša ustrezna in se ji povrne.

Nekateri primeri kod ICD-10 so:

• E66.0 - debelost zaradi prekomernih kalorij
• F32.0 - blaga depresija
• S93.4 - zvit gleženj

Celoten seznam diagnostičnih kod (znanih kot ICD-10) je na voljo za prenos s spletnega mesta CMS, ICD10data.com pa omogoča dokaj enostavno iskanje različnih kod.

ZDA so leta 2015 prešle z ICD-9 na kode MCD-10, vendar so ostale svetovne sodobne zdravstvene sisteme izvajale MKD-10 pred mnogimi leti. Kode CPT se še naprej uporabljajo v povezavi z kodami ICD-10 (obe sta prikazani na zdravstvenih trditvah), ker so kode CPT za obračun, medtem ko so kode ICD-10 namenjene dokumentiranju diagnoz.

Napake kodiranja

Uporaba treh kodirnih sistemov je lahko obremenjujoča za zdravnika in zaposleno bolnišnično osebje, zato je lahko razumljivo, zakaj se zgodi napaka pri kodiranju. Ker vaš zdravstveni načrt uporablja kode za odločanje o tem, koliko plačati zdravniku in drugim ponudnikom zdravstvenih storitev, lahko napake stanejo denar.

Napačna koda vas lahko označi z zdravstvenim stanjem, ki ga nimate (še vedno obstajajo pomisleki, da lahko že obstoječi pogoji ponovno ovirajo doseganje zdravstvenega zavarovanja v okviru reformne reforme zdravstvenega varstva v GOP), povzročijo preplačilo zdravniku. in potencialno povečate stroške izven žepa ali pa vaš zdravstveni načrt lahko zavrne vaš zahtevek in ne plača ničesar. Možno je, da vaš zdravnik, urgentna soba ali bolnišnica zmotijo ​​storitve, ki ste jih prejeli, bodisi da napišete napačno diagnozo ali napačne postopke. Tudi preproste tipografske napake imajo lahko pomembne posledice.

Na primer: Doug M. padel med jogging. Zaradi bolečine v gležnju je šel v svojo urgentno sobo. Po opravljenem rentgenskem pregledu gležnja je zdravnik ER postavil diagnozo zvišanega gležnja in poslal Douga domov na počitek. Nekaj ​​tednov kasneje je Doug dobil račun iz bolnišnice za več kot 500 $ za rentgensko gleženj. Ko je prišel njegov EOB, je opazil, da je njegov zdravstveni načrt zanikal trditev z rentgenskimi žarki.

Doug je imenoval zdravstveni načrt. Trajalo je nekaj časa, da se popravi napaka, ki jo je storil uslužbenec za obračun v urgentni službi. V Dougovi diagnostični kodi je po naključju vnesla napačno številko in spremenila S93.4 (zvite gleženj) na S53.4 (zvite komolca). Dougov zdravstveni načrt je zavrnil zahtevek, ker rentgenski gleženj ni test, ki se izvaja, kadar ima nekdo poškodbo komolca.

Obstaja več korakov v postopku izpolnjevanja in predložitve zdravstvene trditve. Na poti lahko ljudje in računalniki, ki sodelujejo v procesu, delajo napake. Če je bil vaš zahtevek zavrnjen, ne bodite sramežljivi, če pokličete zdravniško pisarno in zdravstveni načrt.