Stentov proti obhodni kirurgiji: kdo je boljši?

Vsakdo, ki ima koronarno arterijsko bolezen (CAD), mora imeti agresivno medicinsko terapijo in spreminjanje faktorja tveganja, tako za zmanjšanje tveganja srčnega napada, kot za nadzor simptomov angine (če obstaja).

Včasih je medicinska terapija nezadostna in potrebna je revaskularizacijska terapija. Revaskularizacija pomeni, da se območja z velikimi ovirami v koronarnih arterijah razbremenijo z angioplastiko in stentom, ali z obvodnimi operacijami (imenovana tudi cepilna koronarna arterijska obvodnica ali CABG).

Torej, pri kateri koli osebi diagnosticirana s CAD, mora zdravnik in pacient upoštevati dve vprašanji. Prvič, ali je zdravilna terapija zadostna ali pa bi morala biti opravljena tudi revaskularizacija? Drugič, če je priporočena revaskularizacija, bi morala biti s stentiranjem ali s CABG?

Kdaj je priporočena revascularizacija?

Pri večini ljudi, ki imajo CAD, bi morala biti zdravniški terapija, skupaj z ustreznimi spremembami v načinu življenja za izboljšanje srčnega tveganja, pristop izbire. Natančneje, pri ljudeh, ki imajo stabilno angino pektoris (angina, ki je napovedana na začetku, in se zgodi le v posebnih okoliščinah, kot je vadba), je medicinska terapija enako učinkovita kot revaskularizacija pri preprečevanju srčnih napadov in zmanjševanju tveganja smrti zaradi kardiovaskularne bolezni. Torej medicinska terapija v takih primerih je praktično vedno zdravljenje izbire.

Vendar pa je revaskularizacijska terapija ponavadi boljša izbira v nekaterih okoliščinah. Tej vključujejo:

• Ljudje, ki imajo vrsto srčnega napada, znanega kot akutni miokardni infarkt elevacije ST-Segment (STEMI).
• Ljudje z nestabilnim anginskim ali miokardnim infarktom segmentnega segmenta (NSTEMI), ki z agresivno medicinsko terapijo ne postanejo hitro stabilni.
• Ljudje, ki imajo stabilno angino, ki je kljub maksimalni medicinski terapiji nezadostno nadzorovana ali ki ne more prenašati zdravljenja, potrebno za njegovo nadzorovanje.
• Ljudje, katerih CAD anatomija jih postavlja v kategorijo, kjer je revaskularizacija bolj verjetna kot medicinska terapija za izboljšanje preživetja. Mednje spadajo ljudje, ki imajo znatno blokado v levi glavni koronarni arteriji in tisti, ki imajo v vseh treh glavnih koronarnih arterijah pomembne blokade - desno, levo spredaj navzdol in leve cirkumfleksne arterije. Preberite več o anatomiji koronarne arterije.

Ko so Stents prednost pred CABG

Ko se odloči, da je potrebna revaskularizacija, je naslednja odločitev, ali naj uporabimo angioplastiko in stentiranje ali CABG.

Stentiranje je na splošno prednost pred CABG pri bolnikih s STEMI, saj je hitrejši način odpiranja blokirane koronarne arterije. Stentiranje je prav tako običajno prednostno pri ljudeh z drugimi oblikami akutnih koronarnih sindromov (ACS, kot je NSTEMI ali nestabilna angina), kadar se hitro odpira blokirana koronarna arterija.

Pri ljudeh s stabilno angino pektoris, ki niso uspeli z medicinsko terapijo, je za tiste, ki imajo CAD, ki vključujejo eno koronarno arterijo, splošno prednost.

Pri tistih s stabilno angino pektoris, ki potrebujejo revaskularizacijo in imajo dvosistemsko CAD, se na splošno priporoča tudi stentiranje, razen če imajo diabetes ali se njihova anatomija koronarne arterije šteje za zapleteno.

Kdaj je CABG Preferred Over Stents?

Verjamejo, da CABG daje boljše dolgoročne rezultate pri ljudeh s 3-kataloško CAD.

Zdravilo CABG naj bi dalo tudi boljše rezultate kot pri večini ljudi z boleznijo leve glavne koronarne arterije. Toda pri tistih, ki imajo ACS zaradi blokade v levi glavni arteriji, je lahko stentiranje varnejša izbira, saj jo je mogoče narediti veliko hitreje.

CABG je boljša možnost kot stenting pri ljudeh z dvema posodama CAD, ki imajo tudi sladkorno bolezen.

Nazadnje, na splošno ljudje, revaskularizirani s CABG, manj pogosto potrebujejo ponovitev revaskularizacije kot tisti, ki prejemajo stente. Zaradi tega je treba CABG vsaj obravnavati kot možnost s skoraj vsemi, ki potrebujejo revaskularizacijo.

Preizkus SYNTAX

Če bi želeli povzeti situacije, v katerih je CABG prednost pred stentiranjem, bi rekli, da so rezultati ponavadi boljši pri CABG pri ljudeh, ki imajo "zapleten" CAD. "Kompleksni" CAD vključuje ljudi z 3-žilnimi boleznimi, glavnim glavnim CAD, nekaterimi z dvakratno boleznijo in skoraj vsakim s sladkorno boleznijo, ki ima CAD.

Preizkus SYNTAX, objavljen leta 2009, je najbolj dokončno randomizirano klinično preskušanje za primerjavo stentov z zdravilom CABG pri bolnikih s kompleksnimi CAD. Ta študija je pokazala, da imajo bolniki, zdravljeni z zdravilom CABG, znatno manj dogodkov na končni točki (sestavljen iz smrti, možganske kapi, srčnega napada in potrebe po ponovitvi revaskularizacije) kot pri bolnikih, ki prejemajo stent (12,4% v primerjavi s 17,8% po 12 mesecih). Podobni rezultati so bili objavljeni v poskusu BEST leta 2015.

Torej sta dve večji randomizirani klinični preskusi, ki so primerjali stente s CABG pri bolnikih s kompleksnim CAD, prišli v korist CABG.

Kardiologi pa opozarjajo, da je bila v poskusu SYNTAX, medtem ko je bila sestavljena končna točka slabša pri stentih, po 12 mesecih kratkoročna nevarnost kapi po CABG (0,6% pri stentih v primerjavi s 2,2% pri CABG) višja. To je legitimna točka, čeprav je bilo tveganje kapi statistično enakovredno v obeh skupinah po treh letih.

Raziskovalci, ki so vodili preizkus SYNTAX, so od takrat razvili tisto, kar imenujejo "SYNTAX score", ki v bistvu ocenjuje značilnosti bolnikovega CAD v smislu njegove zapletenosti. Zdi se, da so bolniki z nižjimi rezultati SYNTAX relativno boljši s stentami kot tistimi z višjimi rezultati SYNTAX. Kljub temu, da mnogi kardiologi uporabljajo oceno SYNTAX, da bi se odločili, ali bo oseba s kompleksnim CAD imela stenting ali CABG, ta sistem točkovanja ni bil preizkušen v kliničnem preskušanju.

Spodnja črta

Bottom line je, da je za večino ljudi, ki potrebujejo revaskularizacijo koronarne arterije in imajo hudo trikratno posodo CAD ali pomembno blokado v levi glavni koronarni arteriji, je CABG običajno treba obravnavati kot primarni način terapije.

Stentiranje je na splošno prednost pri osebah, ki imajo ACS, pri ljudeh z enostranskim CAD-jem in pri številnih ljudeh z 2-posodnim CAD, ki nimajo diabetesa.

Uporaba stentov namesto CABG za kompleksne CAD bi morala biti rezervirana za ljudi, ki po razumevanju vseh tveganj in koristi še vedno odločijo za manj invaziven pristop.