Zdravstveno zavarovanje razumno in običajno plačilo

Pri obravnavi zdravstvenega zavarovanja je en izraz, ki ga lahko naletite, razumna in običajna pristojbina. Pomembno je razumeti, kaj je razumna in običajna pristojbina, in kako vpliva na znesek, ki ga boste plačali za vašo oskrbo.

Pregled

Razumna in običajna pristojbina je znesek denarja, ki ga določena zdravstvena zavarovalnica (ali samozaščeni zdravstveni načrt) določa običajen ali sprejemljiv obseg plačila za določeno zdravstveno službo ali zdravstveni postopek. Razumne in običajne pristojbine delujejo na določenih geografskih območjih, natančno število takšnih pristojbin pa je odvisno od lokacije storitve.

Zavarovatelj bo pregledal povprečno pristojbino, ki jo vsi izvajalci zdravstvenega varstva na določenem območju zaračunavajo za določeno storitev, in bo na tem znesku utemeljila razumno in običajno plačilo. Na splošno, zavarovatelj ne bo plačal več kot razumno in običajno pristojbino za določeno storitev, ne glede na to, koliko zdravnika zaračunava.

Upravljani načrti oskrbe: razumne in navadne pristojbine se prijavijo za nego zunaj omrežja

Skoraj vsi zdravstveni načrti so v teh dneh upravljani načrti oskrbe (HMO, PPO, EPO ali POS načrti). V načrtih skrbnega zdravljenja, dokler bolniki ostanejo v omrežju ponudnika zdravstvenega načrta, jim ni treba skrbeti, kateri znesek je razumen in običajen. Namesto tega bo zavarovalnica s pogajanji dosegla dogovor s ponudnikom. Ta dogovorjena obrestna mera je podobna razumni in običajni stopnji, le da se razlikuje od enega ponudnika do drugega, tudi znotraj istega geografskega območja in za isto zavarovalnico. To je zato, ker obstajajo drugi dejavniki, ki vplivajo na določanje pogajalskega tečaja, vključno s stvarmi, kot so obseg poslovanja, ki jih zavarovalnica pričakuje, da pošlje ponudniku in rezultate izvajalca uspešnih rezultatov.

Če bolnik v načrtu skrbnega zdravljenja prejme zdravljenje od zdravstvenega ponudnika v omrežju, mora znesek, ki ga mora bolnik plačati, temeljiti na pogajalski obrestni meri in je omejen z zneskom odbitnega, nadomestnega, sozavarovalnega ali zunajzakonskega Največji vložek.

Če pa pacientov načrt zajema zunaj omrežne oskrbe (ponavadi samo POS načrt in PPO), bo razumna in običajna pristojbina prišla v poštev, ko bo bolnik zunaj omrežja. To je zato, ker ponudnik zunaj omrežja ni sklenil nobenih pogodb z zavarovalnico, zato ni pogajalskega tečaja.

Nekateri primeri pomagajo pokazati, kako to deluje

Dinesh ima visok odbitni zdravstveni načrt (HDHP) z odbitkom 5.000 USD in omrežjem PPO. Njegov zdravstveni načrt bo plačal le za preventivno nego pred odbitkom. Odide do zdravnika v omrežju, ki zaračuna 300 dolarjev za nego, ki jo prejme Dinesh. Ampak Dinesh zdravstveni zavarovatelj in njegov zdravnik so že določili dogovorjeno ceno 220 $ za to storitev. Torej zdravnik zapiše druge 80 $ in Dinesh mora plačati 220 $, ki se bo upošteval pri odbitku.

Zdaj pa recimo, da ima Dinesh veliko trditev pozneje v letu in izpolnjuje njegovo popolno odbitnost. V tem trenutku njegov zdravstveni načrt začne plačevati 80 odstotkov svojih stroškov v omrežju in 60 odstotkov njegovih stroškov zunaj omrežja. Nato se odloči videti zdravnika, ki ni v omrežju svojega zdravstvenega načrta. Njegova zavarovalnica bo plačala 60 odstotkov, vendar to ne pomeni, da bodo plačali 60 odstotkov ne glede na stroške zdravnika izven omrežja. Namesto tega bodo plačali 60 odstotkov razumnega in običajnega zneska.

Torej, če zdravnik zaračuna 500 dolarjev, vendar je zavarovatelj družbe Dinesh ugotovil, da je razumen in običajen znesek le 350 evrov, njegov zdravstveni načrt bo plačal 210 evrov, kar je 60 odstotkov 350 dolarjev. Toda zdravnik še vedno pričakuje, da bo dobil polno 500 dolarjev, ker še ni podpisala pogodbe o nižji ceni. Torej, potem ko je zavarovalnica Dinesh plača 210 dolarjev, lahko zdravnik za Dinesh zaračuna za druge 290 $. Za razliko od zdravnika v omrežju, ki mora odpisati znesek bremenitve nad dogovorjeno obrestno mero, ponudnik izven omrežja ni dolžan odpisati nobenega zneska nad razumnim in običajnim zneskom. Upoštevajte, da so nekatere države uvedle pravila za zaščito potrošnikov od tistega, kar se šteje za "presenečenje", ki se pojavi, ko pacient odide v bolnišnico v omrežju, nato pa prejme zdravljenje od ponudnika zunaj omrežja, medtem ko je v omrežju objekt.

Načrti odškodnine: Uporabljajo se razumni in običajni stroški, a zelo malo ljudi ima te načrte

V skladu z analizo zdravstvenih načrtov, ki jih sponzorira družina Kaiser, iz leta 2017, manj kot 1 odstotni delež pokritih zaposlenih ima tradicionalne načrte odškodnine - skoraj vsi so upravljali z negotovostjo (to se je spremenilo v zadnjih nekaj desetletjih; zavarovanje odškodnin je padlo ker se zdravstveni zavarovalci obrnejo na upravljano oskrbo v prizadevanju za zmanjšanje stroškov in izboljšanje rezultatov bolnikov).

Toda tradicionalni načrti odškodnin delujejo drugače.Nimajo ponudnikovih omrežij, tako da ni niti dogovorjenega omrežja. Vpisniki lahko vidijo vsakega zdravnika, ki ga izberejo, in po tem, ko bolnik plača odbiten, načrt odškodnin navadno plača določen odstotek stroškov. Toda odškodninski načrt plača odstotek razumnih in običajnih stroškov, namesto odstotka zneska, ki ga zaračunajo zdravstveni delavci. To si lahko zamislite kot podoben scenariju zunaj omrežja, ki je opisan zgoraj, saj je vsak zdravnik zunaj omrežja z načrtom odškodnine.

Tako kot pri izvajalcih zunaj omrežja, ko so pacienti upravljali z načrti oskrbe, je bolnik z odškodnino odgovoren za stroške zdravnika nad zneskom, ki ga plača zavarovalnica. Zdravstveni ponudnik ni dolžan sprejeti razumnih in običajnih honorarjev kot plačila v celoti, in lahko bolniku pošlje račun za vse, kar je ostalo, ko načrt odškodnine plača svoj delež. Bolniki se lahko v tem okoliščinah pogajajo neposredno z zdravstvenim izvajalcem - nekateri bodo zmanjšali skupni znesek, če bo bolnik na primer plačal denar ali se bo strinjal, da bo vzpostavil plačilno igro.

Zobni postopki

Načrti odškodnin so bolj pogosti za zobozdravstveno zavarovanje kot za zdravstveno zavarovanje, vendar večina zobozdravstvenih zavarovateljev zdaj uporablja upravljane mreže nege, načrti nadomestil pa predstavljajo majhen odstotek skupnega.

Kot pri zdravstvenem načrtu odškodnine ali negi zunaj omrežja na zdravstvenem načrtu PPO ali POS, pokritost z odškodnino z zobmi deluje na podlagi razumnih in običajnih pristojbin. Načrt običajno ima odbiten znesek in nato plača odstotek razumne in običajne pristojbine za določeno zobozdravstveno storitev. Pacient bo odgovoren za plačilo preostale zobozdravstvene pristojbine.

Ko se uporabijo razumne in običajne pristojbine, boste morda morali iskati povračilo od svojega zavarovalca

Ko vaš zdravstveni načrt uporablja razumne in običajne pristojbine (v nasprotju s stopnjo pogajanja po omrežju), to pomeni, da med vašim načrtom za zdravje in zdravniškim ponudnikom, ki ga uporabljate, ni omrežne pogodbe. To je bodisi zato, ker greste izven omrežja vašega načrta ali ker imate načrt odškodnine (upoštevajte, da če imate načrt zdravstvenega varstva, ki sploh ne vključuje oskrbe zunaj omrežja, kar je običajno v primeru HMO-ji in EPO-ji boste plačali celoten račun, če greste izven omrežja, razumne in običajne pristojbine ne bodo del enačbe, saj vaš zavarovatelj ne bo plačal ničesar).

Če zdravstveni ponudnik nima dogovora z vašim zavarovateljem, morda ne bo pripravljen poslati računa vašemu zavarovatelju. Namesto tega lahko pričakujejo, da jih boste plačali v celoti (upoštevajte, da bo to bilo tisto, kar zaračunajo - ne razumne in običajne pristojbine) in nato zahtevajte povračilo od vaše zavarovalnice.

Če prejmete zdravstveno oskrbo pri ponudniku, ki nima pogodbenega dogovora z vašo zavarovalnico, se prepričajte, da vnaprej razumete, kako bo račun zaračunal. Če boste morali plačati celoten račun in nato zahtevati delno povračilo od svojega zavarovatelja, vam ga lahko zdravnik plača del in spet počakate, da boste plačali preostanek, dokler ne prejmete povračila od svojega zavarovatelja. Ampak spet, to je nekaj, kar boste želeli razvrstiti vnaprej, tako da boste vi in ​​vaši zdravniki na isti strani.

Poznan tudi kot: Razumna in običajna pristojbina se prav tako navadno imenuje običajna pristojbina, razumna pristojbina in običajna pristojbina.