Ko države ne uspejo podpreti mandata Medicaid EPSDT

Ko gre za skrb za otroke, Medicaid opredeljuje, kaj je potrebno za njihovo zdravje. Leta 1967 je zvezna vlada uvedla program zgodnjega in periodičnega presejanja, diagnostike in zdravljenja (EPSDT) z naslednjimi učinki:

• Zgodnji in redni pregledi: Vsak otrok ima dostop do preventivne in dobro oskrbe, ki poteka po določenem urniku. Cilj je zgodaj odkriti težave, da jih lahko prej popravimo. Storitve vključujejo, vendar niso omejene na zobozdravstveno oskrbo, teste sluha, cepljenje, pregled svinca, storitve za duševno zdravje in pregled vida.
• Diagnoza: Za vse presejalne teste, ki so mejni ali pozitivni, EPSDT zahteva, da zdravilo Medicaid opravi dodatno testiranje za potrditev diagnoze.
• Zdravljenje: Za vsako potrjeno diagnozo EPSDT zahteva, da država plača potrebno zdravljenje, ne glede na to, ali te koristi običajno ne krije družba Medicaid.

EPSDT je ​​obvezna ugodnost, ki postavlja preventivno in wellness nego in center za otroke. Vsaka država je odgovorna za zagotavljanje te koristi otrokom in mladostnikom, vključenim v program Medicaid, dokler ne dopolnijo 21 let. Države se lahko tudi odločijo, da ga bodo uporabljale kot standard oskrbe otrok, vključenih v njihov program zdravstvenega zavarovanja za otroke (CHIP). Nekatere države pa za program CHIP uporabljajo drugačen standard.

Kaj morate vedeti o obrazcu CMS 416

Države poročajo o svoji udeležbi in skladnosti z EPSDT tako, da vsako leto izpolnijo obrazec, imenovan obrazec CMS 416.Obrazec razgrajuje populacijo Medicaid v različne starostne skupine in nato vpraša, koliko teh otrok je prejelo posebno pregledovanje ali zdravljenje v tem letu.

Obrazec CMS 416 omogoča zvezni vladi, da spremlja uspešnost vsake države. Informacije bi lahko uporabili, da bi videli, kje (ali če) države zaostajajo in bi lahko bile priložnost, da jih usmerite k izboljšavam pri zagotavljanju potrebne oskrbe. Težava je v tem, da se podatki zbirajo, vendar niso izkoriščeni za njen potencial.

Kadar države ne izpolnijo obrazca 416 CMS ali če primanjkuje standardov EPSDT, jih centri za Medicare in storitve Medicaid (CMS) ne kaznujejo.

Izboljšanje EPSDT se ne zgodi zato, ker zvezna vlada izvaja svoje zakone. Prišlo je do izboljšanja, ker se ljudje zavzemajo sami. Številne skupinske tožbe so bile sprožene proti različnim državam, da zahtevajo skrb, ki so jim bile obljubljene. Medtem ko so območja EPSDT skrajšana, so zobozdravstvena oskrba, pregled svinca in storitve za duševno zdravje tisti, kjer je bil sprejet največ pravnih ukrepov.

Kje EPSDT ne uspe v zobozdravstvu

Zdrava usta so bistvena za vzdrževanje pravilne prehrane in psihološkega počutja. Žal so zobni abscesi ena najpogostejših problemov, s katerimi se otroci soočajo.

Leta 2014 je le 48 odstotkov upravičenih otrok na Medicaidu dobilo preventivno zobozdravstveno oskrbo in ko je bil ugotovljen problem, se je le 22 odstotkov zdravnikov za to bolezen.

Tudi ko pogledate najboljše od najboljših, z vsemi državami in poročili District of Columbia, samo 13 držav - Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Južna Karolina, Texas, Vermont in Washington - za preventivne zobozdravstvene storitve se je izvajalo s 51- do 62-odstotno stopnjo.

Ko gre za zdravljenje, so številke še manj impresivne. Najuspešnejše države, ki se gibljejo od 25 do 52 odstotkov, so Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington in West Virginia.

Kjer EPSDT ne opravi pregledovanja svinca

Izpostavljenost svincu lahko povzroči resne zdravstvene posledice, od anemije do vedenjskih in nevroloških motenj. EPSDT zahteva, da se otroci, ki so vpisani v zdravilo Medicaid, pregledajo na svinec v svoji krvi 12 mesecev in 24 mesecev.

Na žalost, po tem, ko se je v letu 2012 program Zveznega centra za nadzor in preprečevanje bolezni in preprečevanje zastrupitev končal s sredstvi zveznega sklada, je manj držav predložilo zahtevane podatke vladi.

Podatki Medicaid za leto 2015 kažejo, da je bilo le 38 odstotkov otrok pregledanih na koncentracije svinca v krvi, kot to zahteva mandat EPSDT.

Nacionalni odbor za zagotavljanje kakovosti (NCQA), neprofitna organizacija, je objavil podatke, ki ocenjujejo, da je bilo v zadnjih 2 letih samo 66 odstotkov 2-letnih otrok, vpisanih v zdravilo Medicaid, pregledano glede vsebnosti svinca.

Kjer EPSDT ne deluje v službah za duševno zdravje

Ko je otrok med 6. in 20. letom starosti hospitaliziran zaradi duševne bolezni, je dostop do stalnih vedenjskih in duševnih zdravstvenih storitev bistvenega pomena. EPSDT zahteva, da se ti otroci opazijo v spremljanju v 7 dneh po odpustu iz bolnišnice.

Za leto 2014 je bilo v povprečju le 44 odstotkov otrok v spremljanju v 7 dneh in 65 odstotkov v 30 dneh po hospitalizaciji zaradi duševne bolezni.

Države, ki nastopajo na vrhu razreda za sedemdnevno spremljanje od 62 do 76 odstotkov, so Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island in Vermont. Nadaljnji dan, zamenjaj Iowo za Indiano. Slednja skupina je dosegla 78 do 91 odstotkov.

Veliko zdravil, zlasti stimulansov, ki se uporabljajo za zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti, imajo neželene učinke. EPSDT zahteva, da otroci predpišejo ta zdravila v 30 dneh po začetku zdravljenja (začetna faza) in da se jih nato pregleda dvakrat v naslednjih 9 mesecih (faza nadaljevanja in vzdrževanja).

Za leto 2014 so države v povprečju dosegle le 44-odstotno stopnjo uspešnosti za začetno fazo in 57 odstotkov za fazo nadaljevanja in vzdrževanja.

Za začetno fazo, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon in Rhode Island, in Vermont, so dosegli najvišjo stopnjo od 53 do 69 odstotkov, medtem ko je faza nadaljevanja in vzdrževanja dosegla višje stopnje uspešnosti od 63 do 84 odstotkov v Arkansasu., Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont in Zahodna Virginija.

Prihodnost Medicaida

EPSDT se že bori. Države ne zagotavljajo oskrbe, ki jo potrebujejo otroci iz družin z nizkimi dohodki in ozadja, in si zaslužijo, zvezna vlada pa še ni ukrepala.

Zdi se, da se ta trend kmalu ne bo izboljšal.

Trumpova uprava ima v svojem križišču zvezno financiranje za Medicaid. Predlagani ameriški zakon o zdravstvenem varstvu, kot je bil imenovan v ameriškem predstavniškem domu, bi zmanjšal zvezno financiranje za Medicaid za 800 milijard dolarjev v 10 letih, kar bi vplivalo na sposobnost države, da ne le prinaša koristi EPSDT, temveč koristi tudi Medicaid. Čeprav ta zakonodaja, pozneje imenovana Better Care Reconciliation Act, ni uspela sprejeti glasovanja v senatu, postavlja precedens za razrešitev Medicaida. Namesto tega se lahko predlaga drug zakon.

Tako Američani ostanejo sami. Skupinske tožbe so prisilile roke držav, da naredijo pravo stvar. Tukaj je nekaj pomembnejših tožb, ki so se pojavile v zadnjih letih.

• Emily Q proti Bonta (Kalifornija)
• Pediatrična družba na Floridi / Floridsko poglavje Ameriške pediatrične akademije v. Levine (Florida)
• G.D. proti Riley (Ohio)
• N.B. Norwood (Illinois)
• Salazar proti Kolumbijskem okrožju (District of Columbia)

Z Medicaidovim financiranjem v prihodnosti pričakujete več tožb v razrednih tožbah.

Beseda iz zelo dobrega

Zvezna vlada je določila mandat EPSDT, da zagotovi, da otroci na Medicaidu dobijo nujno in kakovostno preventivno oskrbo. Vendar pa je malo narejenega, da bi zagotovili, da bodo države izpolnile to obljubo. Če je vašemu otroku zavrnjena nega v skladu z zdravilom Medicaid, o tem obvestite Ministrstvo za zdravje v vaši državi. Če boste še naprej odkrivali pomanjkljivosti, je morda v vašem interesu ugotoviti, ali v vaši državi obstaja tožba za skupinsko tožbo.