Razumevanje sekundarnega plačnika Medicare

Medicare Secondary Payer (MSP) je pomemben del predložitve zahtevkov, ki jih morajo razumeti medicinski računi. Pravila so lahko zapletena. Zdravniške pisarne, ki zaračunavajo Medicare, morajo zagotoviti, da so njihovi uslužbenci, ki so odgovorni za pripravo in predložitev zahtevkov, dobro usposobljeni in da so vedno na tekočem s smernicami in predpisi. Razmislite o udeležbi usposabljanj in priložnostih.

Kaj je MSP?

Medicare Secondary Payer ali MSP se nanaša na ugodnosti Medicare, če Medicare ni primarno zavarovanje. Medicare zahteva, da vsi ponudniki zdravstvenih storitev vedo, kako določiti, kdaj je Medicare primarno ali sekundarno zavarovanje za svoje bolnike v Medicare.

Spoznajte CWF

CWF ali skupna delovna datoteka je aplikacija Medicare, ki ohranja informacije o pokritosti za upravičence Medicare. Bodite prepričani, da vedno preverite CWF, da boste lahko pregledali informacije o PPN, da bi pridobili drugo pokritje zdravstvenega zavarovanja.

Bolniki, za katere je Medicare primarni plačnik

Medicare je primarni plačnik za pacienta, ki izpolnjuje te zahteve:

• 65 let ali starejši in ima zdravstveni načrt za majhne skupine preko svojega trenutnega delodajalca ali prek sedanjega delodajalca svojega zakonca
• 65 let ali več z zavarovanjem prek pokojninskega načrta
• Invalidi in zdravstveni načrt za majhne skupine preko lastnega trenutnega delodajalca ali prek sedanjega delodajalca njihovega zakonca

Bolniki, za katere je Medicare sekundarni plačnik

Medicare je sekundarni plačnik za pacienta, ki izpolnjuje te zahteve:

• 65 let ali več in ima velik skupinski zdravstveni načrt prek lastnega trenutnega delodajalca ali prek sedanjega delodajalca njihovega zakonca
• Invalidi in ima velik skupinski zdravstveni načrt prek lastnega trenutnega delodajalca ali prek sedanjega delodajalca svojega zakonca
• Pokrita je z nadomestilom delavca
• Je zavarovana z nezgodo ali zavarovanjem odgovornosti

Kaj storiti Medicare Če osnovno zavarovanje zavrne zahtevek?

V primerih, ko primarno zavarovanje zavrača zahtevek, lahko Medicare plačuje le iz nekaterih razlogov zavrnitve, kot so:

• Politika naročnika je prekinjena
• Nadomestilo delavca je ugotovilo, da storitve niso zajete
• Nezgodno zavarovanje ali zavarovanje odgovornosti zavrača ali traja predolgo. Ponudnik je lahko upravičen do pogojnega plačila, če se pričakuje, da bo terjatev zahtevala veliko časa za plačilo.

Uporaba Kode pogojev FL 18-28

Koda 02: Pogoj je povezan z zaposlitvijoKoda 03: Bolnik Pokrit z zavarovanjem, ki se tukaj ne odražaKoda 05: Obveznica je bila vloženaOznaka 06: bolnik s ESRD v prvih 30 mesecih upravičenostiKoda 08: Upravičenec ne bi predložil informacij o drugih zavarovalnih kritjihKoda 09: Niti bolnik niti zakonec nista zaposlenaKoda 10: Bolnik in / ali zakonec je zaposlen, vendar ne pokriva EGHPKoda 11: invalidni upravičenec, ne pa pokritost z LGHPKoda 28: EGHP bolnika in / ali zakonca je sekundarnaKoda 29: Invalidni upravičenec in / ali LGHP družinskega člana je drugotnega pomena za MedicareKoda 77: Ponudnik sprejema ali je zavezan / potreben zaradi pogodbenega sporazuma ali zakona, da sprejme plačilo primarnega plačnika kot plačilo v celoti. Plačilo za Medicare ne bo izvedeno.

Uporaba pojavnih kod FL 31-34

Koda 01: Nesreča - pokritost plačila z zdravilom upravičencaKoda 02: Vključeno zavarovanje za napako (uporaba z vrednostno šifro 14)Koda 03: Nezgodno zavarovanje (uporaba z vrednostno kodo 47)Koda 04: Nesreča - povezana z zaposlitvijo (uporaba z vrednostjo 15)Koda 06: Žrtev kaznivega dejanjaKoda 18: Datum upokojitve pacienta / upravičencaOznaka 19: Datum upokojitve zakoncaKoda 24: Datum zavrnitve zavarovanjaKoda 33: Prvi dan usklajevanja za upravičence ESRD, ki jih pokriva EGHPKoda A3: Plačnik Izkoriščene koristi

Uporaba vrednostnih kod FL 39-41

Vpišite znesek plačila za plačnika A, ki se nahaja na FL 50 za kode 12 - 43:Koda 12: Upravičenec ali zakonec, ki je že delalKoda 13: Upravičenec ESRD v obdobju 30 mesecev usklajevanjaŠifra 14: Zavarovanje brez napak, vključno z avtomŠifra 15: Nadomestilo za delavceŠifra 16: Javna zdravstvena služba ali druga zvezna agencija, kot so žrtve kaznivih dejanj, preskušanje drog itd.Koda 41: Črna pljučaKoda 42: Veteranska upravaKoda 43: invalidni upravičenec, mlajši od 65 let, z LGHPKoda 44: Ponudnik zneska se je strinjal s sprejemom primarnega plačnika, kadar je ta znesek nižji od stroškov, vendar višji od prejetega plačila, potem se plača sekundarni plačnik Medicare. Vnesite skupni znesek, za katerega ste se dogovorili ali ga obvezujete sprejeti.Koda 47: Zavarovanje odgovornosti

Uporaba povezovalnih kod FL 59

Koda 01: zakonecKoda 04: dedek / babicaKoda 05: Vnuk / vnukinjaKoda 07: Nečak / nečakinjaKoda 10: Prehranski otrokKoda 15: WardOznaka 17: paston / pastorkaKoda 18: SelfKoda 19: OtrokOznaka 20: ZaposleniKoda 21: NeznanoKoda 22: Odvisno od invalidnostiKoda 23: Sponzorirana odvisna osebaKoda 24: Odvisno od mladoletne osebeOznaka 29: Pomembno drugoKoda 32: MatiKoda 33: OčeKoda 36: Emancipirana mladoletnicaKoda 39: Darovalec organovOznaka 40: Donator truplaKoda 41: Poškodovani tožnikKoda 43: Otrok, pri katerem zavarovanec nima finančne odgovornostiKoda 53: Življenjski partnerKoda G8: Drugo razmerje

Obiščite Medicare Zahtevki za obdelavo na spletnem mestu cms.gov za popoln seznam vseh kod za obračun.