Upravičenec za Medicare in dopolnitev zdravil: kaj vedeti

V nekaj dneh po poročanju, da so usodne izbruhe glivičnega meningitisa najverjetneje povzročile kontaminirane injekcije steroidov, ki jih je pripravilo podjetje, ki posluje kot farmacevtska družba, so bolniki in regulatorji vprašali, zakaj ameriška uprava za hrano in zdravila ni posredovala za zagotovitev varnosti vpletenih zdravil po naročilu.

Kaj je spojina z zdravili?

Umetnost in znanost pri pripravi osebnih zdravil za bolnike se imenuje spojina z zdravili. Na podlagi zdravniškega recepta bo lekarna, ki pripravlja mešanico, mešala posamezne sestavine v natančni sestavi in ​​odmerku, ki je potrebna za bolnika.

Upravičenec za Medicare: sestavljene droge

Novice so kasneje vprašale, ali bi lahko program Medicare, ki je bil plačan za več zdravil, ki so jih dajali bolnikom z bolečinami v hrbtu, preprečil krizo. The Associated Press na primer, ugotavljajo, da imajo Centri za storitve Medicare & Medicaid (CMS) pravila proti plačilu za sestavljene različice zdravil, ki so na splošno na voljo pri farmacevtskih proizvajalcih.

Članek je posebej izpostavil odločitev CMS, da preneha pokrivati ​​skoraj vse pripravljene inhalacijske raztopine, ki se dajejo z nebulatorjem.

Medicare še naprej pokriva večino zapletenih zdravil, vendar morajo zdravniki in farmacevti upoštevati pravila agencije, da zagotovijo, da bolniki, ki izpolnjujejo pogoje, dobijo odmerne oblike, ki jih potrebujejo, ne da bi morali plačati celotne stroške iz žepa.

Pravila Medicare

Če ni določeno drugače, Medicare Part B pokriva sestavljene droge, ki se dajejo v bolnišnicah in ustanove za dolgotrajno oskrbo. To vključuje praške, rekonstituirane s fiziološko raztopino.

Zavrnitev kritja

Zavrnitev kritja je lahko posledica ugotovitve CMS ali FDA, da zdravilo ni medicinsko potrebno, nelegitimno predpisano in ali ga proizvaja lekarna, ki proizvaja toliko odmerkov kot izdelovalec zdravila.

19. februar 2010, posodobitev Priročnik za zdravila na recept Medicare zgoščeno navaja merila za opredelitev in pokritost za sestavljene droge, ki se dodelijo upravičencem iz dela D:

Sestavljeni zdravili na recept lahko vsebujejo: (1) vse sestavine zdravil po Delu D; (2) nekatere komponente dela zdravila D; ali (3) brez komponent DD zdravila. Dovoljeni stroški v skladu z delom D so samo stroški, povezani s tistimi komponentami, ki izpolnjujejo opredelitev zdravila iz dela D.Stroški dela, povezani z mešanjem sestavljenega izdelka, ki vsebuje vsaj eno komponento zdravila D, se lahko vključijo v pristojbino za izdajo. …Za spojine, ki vsebujejo vse generične izdelke, je treba uporabiti generično delitev stroškov tj. Pacienta. Če spojina vsebuje izdelke blagovne znamke, lahko sponzor iz dela D uporabi višjo delitev stroškov za celotno blagovno znamko.

Običajno stopnja povračila CMS za sestavljeno zdravilo odraža povprečno veleprodajno ali prodajno ceno za del B ali del D za komercialno dostopen izdelek, ki vsebuje aktivne farmacevtske sestavine in običajne stroške razdeljevanja. Plačila za posamezne izdelke se razlikujejo glede na četrtletne cene za zdravila in zaloge API-jev v razsutem stanju. Načrti iz dela D prilagajajo tudi povračila v skladu s pogodbenimi pogoji farmacije. V oddelku 20.1.2 tega poročila o smernicah za kritje CMS so opisani osnovni izračuni povračil.

Kako pravilno obračunati

Priprava, izdajanje in dajanje sestavljenih zdravil za upravičenca Medicare mora biti zaračunano "na pot." To pomeni, prvič, da mora bolnik biti zdravljen z zdravnikom, medicinsko sestro ali drugim CMS-priznanim zdravstvenim delavcem, ki je predpisal zdravilo. Drugič, sestavljena zdravila je treba uporabiti kot del stalnega zdravljenja. Priročnik za zaračunavanje za kodirnike ugotavlja, da bodo zahtevki za zdravila za injiciranje in infundiranje, zaračunani v skladu z delom B, najverjetneje plačani brez izzivov.

V skladu s sistemom za skupno kodiranje za zdravstveni postopek ali HCPS J3490 se sestavljena zdravila označijo kot nerazvrščena zdravila. Trenutna proceduralna terminologija ali CPT obstajajo za številne vrste spojin. Pri obeh sistemih zaračunavanja je treba določiti API.

Kaj pa Medicaid?

Povračila in postopki zaračunavanja za sestavljene droge, ki se izdajajo upravičencem Medicaida, se od države do države razlikujejo, ker vsaka država izvaja široka pravila, ki jih CMS določa na različne načine. Na zvezni ravni, Medicaid zahteva pokritost sestavljenih drog, ko

• Uporabljeni API-ji so odobreni s strani FDA.
• Državni programi so določili stopnje plačil in rabatov za proizvode, ki vsebujejo API.
• Prilagojeno doziranje je bilo pripravljeno in izdano v skladu z zakonitim predpisom za bolnika z ugotovljeno potrebo.

Podrobnejša pravila za vsak program Medicaid bi vzela knjigo. Nacionalno združenje direktorjev Medicaid-a opozarja na obiskovalce spletne strani Medicaid-a vsake države, ki bodo imeli posebnosti glede zdravil za paciente Medicaid.