Povratni rak prostate po operaciji

Kaj je najbolj strašljivo v raku? Za mnoge je možnost, da se bo rak po operaciji vrnil. Pri najpogostejših vrstah raka - na primer debelo črevo, dojke, možgani, melanom ali pljuča - so ti recidivi skoraj univerzalni. Rak prostate pa je drugačen. Morda vam bo težko verjeti, toda moški s ponovljeno boleznijo bodo pogosteje umrli od starosti kot raka prostate.

Rak prostate je drugačen

Zakaj je rak prostate tako različen? Več razlogov. Prvič, raste in se širi veliko počasneje kot druge vrste raka. Drugič, zdravila, ki inaktivirajo testosteron (hormonska blokada), so šokantno učinkovita. Moški gredo v odpust v povprečju 10 let! Toda kar je najbolj edinstven, je rak prostate poseben tip beljakovin, ki se proizvajajo v prostati, imenovan prostata-specifični antigen, drugače znan kot PSA.

PSA je neverjetna

Čeprav je bilo merjenje količine PSA v krvi za odkrivanje raka resno vprašljivo, je PSA zlati standard za odkrivanje ponovljene bolezni. Dejansko druge vrste raka nimajo ničesar, kar bi se celo približalo natančnosti PSA. PSA zazna mikroskopsko raka. Na žalost je mogoče druge oblike raka odkriti le s skeniranjem, potem ko postanejo ponavljajoči se tumorji dovolj veliki, da jih lahko vidimo s prostim očesom. Da se tumorji prikažejo na skeniranju, morajo imeti premer več kot pol palca in vsebovati vsaj milijardo rakavih celic. Krvni test PSA na drugi strani zaznava ponovitve s samo 100.000 celicami.

PSA podvojitev čas je bolj natančno kot Gleason Score

Z odkritjem ponovitve PSA v najzgodnejši fazi je mogoče ugotoviti resnost ponovitve bolezni. Pri ponavljajočem se zaporednem testiranju PSA - recimo z mesečnim odvzemom krvi - lahko natančno določimo hitrost zvišanja PSA. Kako hitro se PSA podvoji, razkrije stopnjo ponovitve bolezni. Te informacije so zelo pomembne, ker se recidivi nizke stopnje zdravijo zelo drugače kot recidivi visoke stopnje.

Večina ljudi pozna sistem ocenjevanja Gleason, ki je najbolj priljubljena metodologija za ocenjevanje raka na novo diagnosticiran moški, to je predhodno do ponovitve. S sistemom Gleason rakaste celice ocenjuje posebni zdravnik, imenovan patolog.Patolog gleda na biopsijski vzorec pod mikroskopom in dodeli oceno raku. Sistem Gleason je najmočnejši prognostični indikator za ocenjevanje na novo diagnosticiranega raka prostate in ima zelo pomembno vlogo pri določanju optimalnega zdravljenja za na novo diagnosticirane moške. Vendar pa v ponovil Rak prostate, čas podvajanja PSA zlahka nadomesti točnost Gleasonovega rezultata. Poznavanje stopnje rasti raka je najbolj natančen način za ocenjevanje agresivnosti raka in, na srečo, PSA to določa z neprimerljivo natančnostjo.

Ko čas PSA podvoji razkrije resnost ponovitve, se izvaja strategija zdravljenja. Zdravljenje se drastično razlikuje glede na stopnjo ponovitve bolezni, zato je spodaj opisana optimalna vrsta zdravljenja za vsak razred ponovitve.

Slaba ponovitev

Za opisne namene je mogoče opisati tri različne stopnje recidivov: nizka, srednja in visoka. Poznavanje stopnje ponovitve bolezni je osnova za izbiro zdravljenja. Nekateri recidivi so na primer tako nizki, da zdravljenje sploh ne bo potrebno. To se zgodi, ko PSA podvoji več kot eno leto. Ko je čas podvojitve tako počasen, je najboljši pristop, da se zdravljenje prekine in da se PSA nadaljuje vsake tri do šest mesecev. Mnogi od teh bolnikov ostanejo brez zdravljenja neomejeno.

Vmesna ponovitev

Če imajo moški čas podvojitve PSA, ki je nekoliko močnejši, na primer v razponu od 6 do 12 mesecev, bodo običajno kandidati za neko obliko terapije. Zgodovinsko gledano je zdravljenje obsegalo slepi žarek sevanja na področje telesa, kjer je bila prostata pred njegovo odstranitvijo. Območje, ki je ciljno usmerjeno, se imenuje prostata. Včasih je sevanje, ki se uporablja na ta način, kurativno. Študije kažejo, da je stopnja ozdravitve najboljša, če se sevanje začne, preden se PSA dvigne nad 0,5. Tako kot pri mnogih vrstah zdravljenja raka se začne zgodnejše zdravljenje, bolje pa deluje.

Hormonska terapija

Če je sevanje neuspešno, je naslednja obrambna linija hormonska terapija. Najpogostejši pristop je, da se izbere sredstvo z dolgega seznama aktivnih hormonskih sredstev, ki so bolj ali manj enako učinkovita - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ali Zoladex. Ta zdravila, ki se injicirajo, se običajno izvajajo kot rezerva, če sevanje ne nadzoruje naraščajočega PSA. Za preživetje rakavih celic prostate je potreben testosteron, ta zdravila pa delujejo z zniževanjem testosterona. Odvzemanje rakastih celic testosterona povzroči, da umrejo. Hormonska blokada povzroči trajni učinek proti raku, ki se vzdržuje v povprečju 10 let, ob predpostavki, da se zdravljenje začne zgodaj, to je pred nastopom kostnih metastaz. Trajanje obvladovanja bolezni je veliko krajše, če je raku prostate dovoljeno napredovati v kosti pred začetkom zdravljenja.

Intermitentna terapija

Da bi zmanjšali neželene učinke zaradi nizkega testosterona, so pogosto priporočene občasne počitnice. Običajni pristop je dajanje zdravila Lupron v obdobju šestih do osmih mesecev, potem pa počitnice. Običajno PSA pade na manj kot 0,1 v šestih mesecih od začetka zdravljenja. Po prenehanju jemanja zdravila in njegovem učinku se testosteron počasi okreva in PSA začne rasti. Drugi cikel Luprona se začne, ko se PSA dvigne na vnaprej določen prag, npr. Med tri in šest. Študije dokazujejo, da ta intermitentni pristop učinkovito nadzoruje rak, prav tako kot če se Lupron daje neprekinjeno.

Blažji tip hormonske terapije

Lupron lahko včasih nadomesti blažje, peroralne oblike hormonske terapije, kot je Casodex (bikalutamid), z ali brez avodarta (dutesterid), da zmanjša neželene učinke. Ta vrsta pristopa je lahko bolj primerna, na primer pri bolnikih, ki so starejši ali slabši. Najpogostejši neželeni učinki, povezani s standardnimi hormonskimi terapijami za injiciranje - utrujenost, šibkost in povečanje telesne mase - so običajno manj hudi. Vendar pa obstaja en neželeni učinek, ki je pogostejši pri Casodexu - rast dojk. Ta problem pa lahko preprečimo z tableto, ki blokira estrogen in se imenuje Femara. Druga možnost je, da zmerni odmerek sevanja, ki se vnaša na področje dojk pred začetkom uporabe zdravila Casodex, običajno preprečuje povečanje prsi.

Zdravljenje relapsa visoke stopnje

Moški, ki živijo s ponavljajočim se rakom prostate, katerih čas podvajanja PSA je manj kot šest mesecev, se soočajo z bolj zastrašujočo situacijo. Če se bolezen ne nadzoruje z učinkovitim zdravljenjem, se bo rak hitro razširil in postal smrtno nevaren. Pri tem je najbolj previden terapevtski pristop sprejetje agresivnega načrta, ki se opira na kombinacijo zdravljenja, ki se izvaja hkrati, tj. Multimodalni pristop. Preostali del tega člena bo obravnaval zdravljenje visokokakovostnih recidivov.

Najsodobnejši pregledi

Prvi korak je uporaba optimalne tehnologije skeniranja, da se ugotovi, kje v telesu se nahaja rak. Trenutno so najboljši razpoložljivi skenirajo bezgavke (limfni vozlišča ponavadi prvo mesto metastaz).¹¹ Acetat ali C¹¹ Skeniranje holina PET. Na žalost so v Združenih državah ta skeniranja na voljo le v Phoenix Molecular ali na Mayo Clinic. Nedavno je nova vrsta PET skeniranja, imenovana Axumin, postala bolj dostopna. Študije, ki primerjajo relativno natančnost zdravila Axumin s C¹¹ PET so v postopku. Druga, novejša vrsta PET skeniranja, imenovana Galij⁶⁸ PSMA zdaj vstopa v klinična preskušanja v različnih centrih po ZDA.

Poleg limfnih vozlov se rak prostate pogosto širi na kosti. Pomen natančnih skenov za odkrivanje zgodnjih bolezni ni mogoče preveč poudariti.V zadnjem času se je tehnologija skeniranja kosti z uporabo novega F močno izboljšala¹⁸ PET tehnologija. Kadarkoli je mogoče, F¹⁸ Uporabiti je treba PET skeniranje kosti, ne pa starejši Technisium⁹⁹ metodologije. PET skenira rak prostate je revolucionarni nov razvoj, ki zdravnikom omogoča, da potencialno kurativno sevanje uporabijo na veliko bolj inteligenten način.

Sevanje Plus Lupron Plus Casodex

Ko je obseg bolezni določen s točnim skeniranjem, je ob predpostavki, da je število metastaz relativno omejeno (recimo ne več kot pet), najprej začeti zdravljenje z zdravilom Lupron plus Casodex z načrtom za njegovo nadaljevanje vsaj eno leto. Na splošno, nekaj mesecev po začetku zdravljenja z Lupronom, se sevanje da na znana metastatska mesta (tista, ki so bila zaznana s skeniranjem) skupaj z nadaljnjim »slepim« zdravljenjem sevanja na prostato in na »normalne« bezgavke. Ta področja telesa se zdravijo, ker so najpogostejša lokacija za mikroskopske bolezni, in celo sodobni PET skeniri morda ne bodo odkrili raka.

Mikroskopska bolezen izven sevalnega polja

Študije jasno kažejo, da je pri sevanju usmerjeno znana bolezni, je običajno dosežena sterilizacija raka na teh mestih. Torej so neuspehi zdravljenja običajno povezani z majhnimi količinami mikroskopskih bolezni drugo deli telesa, ki niso bili odkriti, kljub najboljši razpoložljivi tehnologiji skeniranja. Torej, ko se ukvarjamo s temi bolj nevarnimi vrstami raka prostate, ki imajo zelo hitro podvojitvene čase, z uporabo agresivne strategije, ki uporablja sistemska zdravila, ki imajo antikancerogeno aktivnost v celotnem telesu, daje veliko smisla. Kot smo že omenili, je zdravljenje proti raku najučinkovitejše pri začetku zdravljenja v zgodnejši fazi, medtem ko je bolezen še vedno mikroskopska.

Več zdravil za izkoreninjenje mikroskopske bolezni

Ker so Lupron in Casodex lahko tako pomembni igralci v igri zdravljenja, se nekateri sprašujejo, ali obstajajo druge vrste učinkovitih terapij proti raku. Ko je vprašanje zastavljeno na ta način, takoj pridejo na misel dve zdravili, Zytiga in Xtandi. Ta močna sredstva so pokazala protitelesno učinkovitost tudi pri zdravljenju moških, katerih rak je razvil odpornost na Lupron! Glede na to, da so primerna oralna sredstva z obvladljivim profilom stranskih učinkov, je smiselno razmisliti o zamenjavi zdravila Zytiga ali Xtandi s Casodexom.

Kaj pa kemoterapija?

Poleg uporabe kombinacije zdravil, kot je bil opisan v prejšnjem odstavku, poročila navajajo tudi, da je dodatek kemoterapijo z zdravilom, imenovanim Taxotere, lahko še dodatno izboljša preživetje. Čeprav so takšni zaključki predhodni, študije, ki ocenjujejo kombinacijo zdravila Taxotere z zdravilom Xtandi ali Zytiga, kažejo, da je ta pristop izvedljiv.

Zaključek

Moški, pri katerih se rak prostate ponovi po operaciji, ne morejo sprejeti pristopa, ki ustreza vsem. Ko je čas podvajanja PSA zelo počasen, lahko moški varno opazujemo. Kadar je čas podvajanja PSA nekoliko hitrejši, lahko sevanje, Lupron ali oboje učinkovito prepreči napredovanje bolezni že več kot desetletje. Moški z agresivnimi ponovitvami, ki jih signalizira zelo hiter čas podvajanja PSA, bi morali močno razmisliti o takojšnji uvedbi večkratnih terapij v kombinaciji.