Več o maksimumu izven žepa

Največji možni znesek zdravstvenega zavarovanja je največji znesek denarja, ki ga boste morali vsako leto plačati za stroške zdravstvenega varstva, ob predpostavki, da boste prejeli pomoč, ki jo krije vaš zavarovalni načrt, in uporabljati bolnišnice in zdravnike v omrežju.

Ko ste plačali dovolj odbitkov, sopoplačil in sozavarovanja, da dosežete svoj maksimiziran žep, vaša zdravstvena zavarovalnica plača za ostalo preostalo zdravniško potrebno zdravstveno oskrbo v omrežju do konca tega leta.

Ampak ne deluje vedno tako. Čeprav je maksimum iz žepa namenjen omejevanju vašega finančnega tveganja, ko imate visoke stroške zdravstvenega varstva, izpostavlja vaše zdravstveno zavarovalnico večjemu finančnemu tveganju. Tako so zdravstvene zavarovalnice razvile kreativne tehnike za zmanjšanje tega tveganja. Te tehnike povzročajo zmedo glede tega, kaj šteje za vaš maksimum iz žepa, kaj vam zdravstvena zavarovalnica plača po tem, ko ste ga dosegli, in koliko je resnično vaša omejitev izven žepa.

Kako maksimum izven žepa Običajno Dela

Oglejmo si primer: imate odbitek v višini 1.000 USD, sozavarovanje v višini 20% in omejitev izven žepa 5.000 $ na leto.

Zlomiš gleženj. Tisti večer ste na operacijo. Vaše kirurško mesto se okuži. Dva tedna sta hospitalizirana, imata dve operaciji in imata doma antibiotike preko domačega zdravstvenega varstva še tri tedne.

Evo, kako bi se vaši računi zlagali brez v primerjavi z z največ 5 000 USD iz žepa:

• Vaš račun za nujno pomoč je 4000 $.
  • Brez omejitve izven žepa plačate odbitek v vrednosti 1.000 $ in 600 $ v sozavarovanju.
  • Z omejitvijo out-of-pocket, plačate enako $ 1.000 odbitne in $ 600 v sozavarovanju.
• Vaš račun za bolnišnico je 40.000 $.
  • Brez omejitve izven žepa plačate 8.000 $ sozavarovanja (20%).
  • Z omejitvijo out-of-pocket plačate samo 3.400 $. Dosegli ste svoj maksimum iz žepa in prenehajte plačevati (skupni znesek 5.000 dolarjev je vaš odbitek v višini 1000 dolarjev, sozavarovanje v višini 600 dolarjev za obisk ER in $ 3,400 sozavarovanja za račun bolnišnice).
• Vaš račun za zdravstveno oskrbo doma je 3000 dolarjev.
  • Brez omejitve izven žepa plačate sozavarovanje v višini 600 evrov.
  • Z omejitvijo izven žepa ne plačate ničesar. Zdravstvena zavarovalnica plača celoten strošek vašega zdravstvenega varstva, ker ste že dosegli maksimum izven žepa.
• Skupni strošek vašega zlomljenega gležnja je 47.000 $.
  • Brez omejitve izven žepa plačate 10.200 $; vaš zavarovatelj plača 36.800 $.
  • Z omejitvijo out-of-pocket plačate 5.000 $; vaš zavarovatelj plača 42.000 $.
• Pozneje v letu potrebujete več zdravstvenih storitev.
  • Brez omejitve izven žepa bi plačali 20-odstotni sozavarovanje.
  • Z omejitvijo out-of-pocket, plačate nič.

Pravila izven žepa so se znatno razlikovala pred letom 2014

Vaša omejitev v višini 5.000 dolarjev vam je prihranila veliko denarja, vendar je vaša zdravstvena zavarovalnica stala toliko, kolikor vas je rešila. Preden je začel Zakon o cenovno ugodnih storitvah urediti meje zunaj žepa, so nekatere zdravstvene zavarovalnice uporabile različne strategije, da bi svoje stroške (in premije) ohranile čim nižje. Te prilagoditve so preusmerile več stroškov vašega zdravstvenega varstva: plačate več in plačate manj. Zavarovalnice so za to uporabile tri osnovne tehnike, od katerih nobena ni več dovoljena, zahvaljujoč agenciji ACA:

1. 1. Odbitne
   2. Nadomestila
   3. Zavarovanje zdravil
   4. Zavarovanje za preskuse
   5. Zavarovanje za oskrbo zunaj omrežja
2. Prva tehnika vam je otežila doseganje omejitve, ne da bi vse svoje stroške pripisali maksimumu izven žepa. Zavarovalnica se je morda odločila, da ne bo odobrila enega ali več teh zneskov proti omejitvi: recimo, da pravila vašega zdravstvenega načrta niso pripisala odbitka za vaš največji žep. Če ste imeli odbitek v višini 1.000 $ in največ 5.000 dolarjev, bi morali dejansko plačati 6000 $, preden je zavarovalnica začela pobirati 100% stroškov. Študija HealthPocket iz leta 2013 je pokazala, da 38 odstotkov zasebno kupljenih zdravstvenih načrtov ni odbilo odbitka do maksimuma izven žepa.
3. V drugi tehniki zavarovalnica ni plačala 100 odstotkov vaših stroškov zdravstvenega varstva po tem, ko ste dosegli mejo izven žepa.
   1. Na primer, zdravstveni načrt je morda zahteval, da še naprej plačujete plačilo vsakič, ko obiščete zdravnika, čeprav ste že dosegli maksimum izven žepa. V tem primeru bi doseganje maksimuma zaščitilo vas pred plačevanjem sozavarovanja do konca leta, ne pa tudi od plačevanja nadomestil.
   2. Naučite se razliko med plačilom in sozavarovanjem.
   3. Nekateri zdravstveni načrti so izključili sozavarovanje zdravil na recept iz maksimuma iz žepa. V tem primeru boste morali še naprej plačevati svoj delež stroškov predpisovanja, tudi ko ste dosegli omejitev izven žepa. Če bi imeli sozavarovanje 30 odstotkov za droge, in ste bili na ceni biološki drog, ki stane 30.000 dolarjev na leto, bi plačali 9.000 dolarjev za to zdravilo, čeprav ste imeli največ 5.000 dolarjev.
4. Tretja tehnika je ustvarila ločene maksimale za različne dele vašega zdravstvenega zavarovanja. Najpogostejši primer je bil maksimum izven žepa za zdravila na recept in ločen maksimum za vse ostalo.
   1. Ko dosežete omejitev izven žepa za drog, je zavarovalnica pokrila 100% stroškov vaših receptov, vendar ste še naprej plačevali svoj delež stroškov brez zdravil. Ko dosežete maksimum izven žepa za vse druge pokritosti Zavarovalnica je pokrila 100% stroškov zdravstvenega varstva brez zdravil, vendar ste še naprej plačevali svoj delež stroškov drog, razen če ste za droge izpolnili tudi najvišji možni znesek.
   2. Zdravstvena zavarovalnica ni pokrila 100 odstotkov vašega zdravstvenega varstva, dokler ne dosežete oboje omejitve izven žepa. Če je bila vsaka omejitev 5.000 $, ste plačali 10.000 $, preden je zdravstveni načrt začel plačevati 100%.

Zakon o cenovno ugodnih storitvah in Maximums Out-Of-Pocket

Ne samo, da so te tehnike za ublažitev tveganja za potrošnike zmedle, temveč tudi ljudem, ki se počutijo, kot da so bile obravnavane nepošteno. Konec koncev, če ste imeli največ 5 000 dolarjev, zakaj bi morali plačati 9.000 dolarjev za zdravilo na recept, ki ga pokriva vaš zdravstveni načrt? Zakonodajalci so se na to razočaranje potrošnikov odzvali z ureditvijo meja zdravstvenega zavarovanja izven žepa.

Zakon o cenovno ugodnih storitvah omogoča, da so maksimumi iz žepa manj zapleteni. To postavlja mejo, kolikšna je lahko maksimalna vrednost iz žepa vsako leto. To zahteva, da deductibles, copays, in sozavarovanja vsi zaslužiti pripišejo out-of-pocket limit. Ta zahteva odpravlja tehniko zmanjševanja tveganja za zdravstvene zavarovatelje številka ena.

ACA zahteva, da zdravstveni načrti plačajo 100 odstotkov stroškov za pokrito oskrbo od ponudnikov v omrežju do konca leta, ko bo dosežena omejitev izven žepa. Ta zahteva odpravlja tehniko številka dva.

Leta 2017 zdravstveni načrti, ki niso omejeni z dedovanjem, ne morejo imeti maksimumov iz žepa, ki bi presegli 7.150 dolarjev za posameznika, ali 14.300 $ za družino (posamezne omejitve izven žepa pa morajo biti vključene v zdravstvene načrte družine, tako da je enoten od družinskega člana ni mogoče zahtevati, da plača več kot 7.150 $).

Leta 2018 se bodo te omejitve povečale na 7.350 $ za posameznika in 14.700 $ za družino. Kakor je vedno tako, bodo zdravstveni načrti lahko imeli omejitve izven žepa precej pod temi zneski (in veliko jih bo), vendar ne nad njimi.

Agencija ACA je ustvarila tudi subvencijo za zdravstveno zavarovanje, ki znižuje najvišji možni znesek za osebe z omejenimi možnostmi, ki so upravičene do pokojnine, in to bo še naprej veljalo leta 2018.

Subvencija in večina varstva potrošnikov ACA se je začela 1. januarja 2014. Vendar pa nekateri veliki zdravstveni načrti za skupino niso morali izpolnjevati do načrtovanega leta, ki se je začelo 1. januarja 2015 ali po tem datumu (če so za zdravljenje predpisovali zdravljenje ločeno, v letu 2014 je bilo dovoljeno imeti ločene omejitve izven žepa). In načrti, ki jih je prinesel dedek, niso v skladu z vsemi pravili ACA, zato lahko še naprej uporabljajo svoja stara pravila glede maksimov izven žepa. V državah, ki jim še vedno dovoljujejo obstajati, lahko načrti, ki so jih ustvarili babici, še naprej uporabljajo svoje maksimume pred žepom ACA, vendar se bodo načrtovani načrti končali do konca leta 2018.

Kako se zaščitim?

Ne dobivajte lulled v samozadovoljstvo, ker je varstvo potrošnikov na mestu. Še vedno obstajajo določeni stroški, ki jih boste morali plačati, potem ko ste izpolnili najvišji znesek iz žepa. Tej vključujejo:

• Stvari, ki jih določi vaš zdravstveni načrt, niso medicinsko potrebne.
• Obračunani del in delitev stroškov za zdravstveno oskrbo zunaj omrežja.
• Stvari, ki jih vaš zdravstveni načrt ne pokriva, kot je kozmetična kirurgija.
• Delitev stroškov za stvari, ki niso bistvene koristi za zdravje. Te nebistvene koristi so dodatne ugodnosti, ki jih vaš zdravstveni načrt ne potrebuje, ampak se odloči.
• Vaše premije za zdravstveno zavarovanje.

Vsak zdravstveni načrt vsebuje povzetek koristi in zajetja ali povzetek opisa načrta, ki podrobno opisuje, kakšna je omejitev izven žepa, kot tudi, kaj se zgodi in se ji ne pripiše. To upoštevajte, ko primerjate načrte med odprtim vpisom ali ko nakupujete za zdravstveno zavarovanje. Lahko pokličete tudi svoj zdravstveni načrt in vprašate.

Nič ni etično glede zdravstvenih zavarovalnic, ki poskušajo omejiti svoje tveganje, dokler delujejo v skladu z zakonom in zagotavljajo jasno razlago pogojev politike. Bremena so vas da boste v celoti razumeli pravila svojega zdravstvenega načrta. Morate razumeti, koliko bi lahko bili na kljuki za vsako leto, da boste lahko ustrezno proračunali in pripravili načrte za izredne razmere za najslabši možni scenarij.

Kako bi AHCA spremenila pravila?

Ameriški zakon o zdravstvenem varstvu (AHCA) je Parlamentu sprejel v začetku maja. Senat piše svojo različico, vendar ni imel nobenih zaslišanj ali javnih razprav, zato ne vemo, kolikšen del verzije Housea nameravajo obdržati.

Toda različica zakona o hiši ohranja omejitve izven žepa ACA. Vendar pa bi tudi državam omogočilo, da poiščejo opustitve, v skladu s katerimi bi lahko ponovno opredelile tisto, kar se šteje za bistveno korist za zdravje. In ACA-jeve omejitve izven žepa veljajo le za bistvene koristi za zdravje. Torej, če država dovoljuje, na primer, zdravstvenim zavarovalnicam, da ponudijo individualne tržne načrte, ki ne pokrivajo materinstva (z ponovno opredelitvijo bistvenih zdravstvenih koristi in brez vključitve materinskega varstva na seznam), bi bili stroški porodniškega varstva popolnoma izven žep za nove starše in se ne bi upoštevala pri maksimumu njihovega zavarovalnega načrta.

Senat lahko ali ne bo ohranil določbo, ki dovoljuje državam, da na novo opredelijo bistvene koristi za zdravje, vendar če to storijo, bo oslabila zaščito, ki jo zagotavlja zgornja meja ACA na najvišje stroške iz žepa.