Zakaj zdravje zavarovalnic zavrne kritje za nego zdravnik priporoča

Vedno več zdravstvenih plačnikov vztrajajo, da morajo bolniki pridobiti dovoljenje, preden opravijo zdravniški pregled ali zdravljenje. Po pregledu se lahko odločijo, da tega zdravljenja sploh ne bodo obravnavali. Z visokimi premijami, ki jih mnogi plačajo, je to lahko zelo zaskrbljujoče. Zakaj plačniki včasih zavrnejo zdravljenje, ki ga priporoča zdravnik, in kaj lahko storite, če se to zgodi? Katere so alternative?

Korenine zavarovalniških zavrnitev oskrbe

Obstaja nekaj frustracij, ki jih je nasprotnik zavrnil zaradi pokritosti, potem ko je zdravnik podal posebno priporočilo za terapijo za izboljšanje vašega zdravstvenega stanja. To ni izolirana skrb in se lahko zgodi, če imate zasebno zavarovanje ali ste vključeni v državni sistem, kot je Medicare ali Medicaid. Ko se končno počutite, kot da imate odgovor in / ali rešitev problema, lahko ta zanikanja postanejo uničujoča.

Zakaj se to zgodi?

Kot mnogi drugi skrivnosti zdravstvene oskrbe, ki se nanašajo na stroške oskrbe, je primarni odgovor na to vprašanje "slediti denarju".

Zavrnitev oskrbe je oblika racionalizacije zdravstvenega varstva. Morda si o tem pomislite tako: zavarovatelj ali plačnik upa, da bo porabil veliko več denarja, kot ga bodo plačali.To pomeni, da bodo vsakič, ko boste potrebovali test ali zdravljenje, ocenili, ali je to najbolj stroškovno učinkovit način za uspešno diagnosticiranje ali zdravljenje.

Če potrebujete zdravljenje ali test in se ne šteje za del standarda oskrbe za vaš zdravstveni problem, potem lahko imajo razlog, da prihranijo svoj denar z zavrnitvijo tega testa ali zdravljenja za vas.

Plačniki vedo, da so med trikotnikom zdravstvenega varstva (vi, vaš zdravnik in plačnik) cilji vsakega posameznika različni. Hočeš samo dobro. Vaš zavarovatelj hoče zaslužiti. Vaš zdravnik želi oboje, čeprav se to lahko razlikuje od prakse. Nekateri zdravniki lahko izberejo preizkus ali postopek, ki bo povečal njen dohodek, ali namesto tega nagibal stran od testa ali zdravljenja, za katerega je lahko kaznovana. Pri plačnikih največ denarja ne pomeni vedno zanikanje testov. Pogoji, ki niso ustrezno obdelani, jih lahko dolgoročno stanejo veliko več.

Medtem ko so te razlike v motivaciji za bolnike lahko frustrirajuće, ni nujno, da so slabe, če so na voljo tudi druga enako učinkovita zdravljenja ali testi. Manj denarja porabi plačnik, manj smo na koncu plačali premije.

Zanikanje, ko ni alternativnega testa ali zdravljenja

Zanikanje je lahko še posebej zahtevno, kadar ni zajeto alternativno zdravljenje. Primeri, v katerih ni druge možnosti, so:

• Redka bolezen, ki zahteva drago zdravilo, operacijo ali drugo obliko zdravljenja.
• Nova oblika zdravstvene tehnologije.
• Zdravila, ki niso označena z zdravilom (zdravila, predpisana za zdravljenje, ki ni tisto, za katero so odobrena).
• Sočutna zdravila za uživanje drog (preiskovalna zdravila še niso odobrena, vendar je morda najboljša možnost).
• Zeliščni in / ali prehranski dodatki.

Kaj lahko storite, če vam je plačnik zavrnjen?

Če vam je plačnik zavrnjen, ne paničite. Zavrnitev ne pomeni, da vaš plačnik ne bo zajel testa ali postopka. V medicini je veliko odtenkov in nobena oseba ni enaka. Včasih je treba plačnika preprosto izobraževati, zakaj bo določen test ali terapija najbolj koristna za določeno osebo.

Pred naslednjim korakom opravite nekaj klicev. Nič nenavadnega ni, da se preskus ali postopek zavrne samo zato, ker ni pravilno kodiran. Mnoge besne zanikanja zahtevajo le telefonski klic, ki pojasnjuje stanje in indikacijo.

Še enkrat, pred klicem se prepričajte, da zdravljenje, ki ga želite pokriti, ni izrecno izključeno iz vašega načrta. Na primer, tudi če imate sprejemljivo indikacijo, zavarovalnice verjetno ne bodo plačale za medicinsko marihuano. V primeru, kot je ta, vaše zavarovanje ne bo plačalo ne glede na stanje, ki ga imate, ali simptome, s katerimi se spopadate.

Če vam je plačnik zavrnil pomoč, lahko naredite nekaj stvari.

1. Bori se z zanikanjem. Včasih je vse, kar je potrebno, da stopite v stik s storitvijo za plačnike. Vprašajte, zakaj ste bili zavrnjeni in kakšne dokaze bi potrebovali, da bi razveljavili odločitev. Nato si prizadevajte, da si premislite.
2. Vprašajte zdravnika, kakšna alternativa lahko obstaja. To naj bi bilo verjetno storjeno hkrati z bojem proti zanikanju, saj je možno, da vam zavarovalnica pove, da obstaja alternativa. Če boste imeli te informacije, boste lahko nadaljevali s svojim bojem ali vam bodo dali nekaj miru, da načrt A ni vaša edina možnost.
3. Plačajte denar za storitev. To je enostavno pozabiti, da lahko še vedno imajo test ali postopek, da vaše zavarovanje zanika, če se odločite za plačilo stroškov sami. Če se odločite, da boste nadaljevali s tem načrtom, se prepričajte, da se boste dogovorili o ceni z zdravnikom. Pogosto bodo zdravniki, ki sprejemajo gotovino (ne vsi), zmanjšali svoje pristojbine, ko bodo vedeli, da mora oseba plačati iz žepa.
4. Ne izvajajte testa ali zdravljenja. Ta možnost je oddaljena četrta. Ta možnost je v bistvu sprejemljiva samo, če res ne verjamete, da potrebujete test ali zdravljenje. V tem primeru tega vprašanja ne bi postavljali!

Drugi nasveti, ki bi lahko pripomogli k temu, da se ta postopek izboljša, so:

• Hranite natančne zapise. Zapišite datume, čas in imena vseh, s katerimi se pogovarjate v vaši zavarovalnici. Zahtevajte, da se vsa priporočila ali spremembe pisno potrdijo, po možnosti preko elektronske pošte, tako da nosi žig za čas in datum. Z drugimi besedami, ustvarite papirnato sled.
• Previdno preberite načrt koristi. Bodite pripravljeni navesti razloge, ki podpirajo zahteve vašega načrta. Verjetno se boste počutili razočarane, če boste vaši zavarovalnici povedali, kaj je zapisano v njihovem načrtu, vendar to ni nič nenavadnega.

Bottom Line Če vaše zdravstveno zavarovanje zanika pokritost

Zavrnitve zdravstvenega zavarovanja so lahko zelo bolne, ko ste bolnik. Še več, če vaš zdravnik meni, da bi morali imeti določen test ali zdravljenje. To je enostavno, da postanete jezni in želite kričati!

Namesto tega je pogosto najbolje, da dobro premislite o svojih možnostih. Kot prvi korak se pogovorite s svojim zdravnikom o alternativah so pokriti. Poznavanje teh možnosti lahko nato objektivizirate vašo situacijo tako, da navedete prednosti in slabosti tako za pokrita kot za neobdelana zdravljenja. Vsaka oseba je drugačna in morda obstajajo jasni znaki, zakaj je eno zdravljenje boljše (bodisi v zvezi z učinkovitostjo ali neželenimi učinki) kot drugo, glede na vaše zdravstveno stanje. Mnogi zdravniki vam bodo povedali, če je tako.

Če se pošteno zdi, da bi bil nepokrit test ali zdravljenje za vas boljše, ne obupajte. Bori se z zanikanjem. Ko to storite, ne pozabite, da zavarovalnice gledajo na številke pri sprejemanju odločitev in da ljudje niso statistični podatki.Vaš zavarovatelj ima pri pregledu vaše zahteve le omejene informacije in včasih preprosto potrebuje malo več "izobraževanja" v vašem stanju in osebni anamnezi, da prepozna potrebo po želenem zdravljenju.

Tudi če vaša zavarovalnica na koncu zanika vaše zdravljenje (po tem, ko se borite z zanikanjem), ne pozabite, da to ni končni organ za vaše zdravje. Čeprav je to lahko velik strošek, še vedno obstaja možnost, da sami plačate. Če nimate denarja na vašem tekočem računu, saj večina ljudi ne, razmislite o načinih za financiranje zdravljenja, kot so vzeti drugo hipoteko, izposojanje od prijateljev in družine, z uporabo Go Fund Me strani na Facebooku, ki imajo fundraiser in veliko več. Če greste po tej poti, ne pozabite, da so zdravstveni stroški, ki jih plačujete iz žepa, pogosto odbitni od davka, in v takem položaju pogosto povzročajo znatno olajšanje.