Razumevanje obveznih zdravstvenih zavarovanj

Obvezne dajatve (znane tudi kot „pooblaščena zdravstvena zavarovanja“ in „mandati“) so koristi, ki so potrebne za zdravljenje določenih zdravstvenih stanj, določenih vrst izvajalcev zdravstvenega varstva in nekaterih kategorij vzdrževanih družinskih članov, kot so otroci za posvojitev. Številne dajatve za zdravstveno varstvo so določene z državnim zakonom, zveznim zakonom ali v nekaterih primerih z obema. Med zvezno vlado in državami je na tisoče mandatov zdravstvenega zavarovanja.

Čeprav se mandati še naprej dodajajo kot zahteve za zdravstveno zavarovanje, so sporne. Zagovorniki bolnikov trdijo, da pooblastila pomagajo zagotoviti ustrezno zaščito zdravstvenega zavarovanja, medtem ko se drugi pritožujejo, da pooblastila povečujejo stroške zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.

Obvezni zakoni o zdravstvenih zavarovanjih

Pooblaščeni zakoni o zdravstvenem zavarovanju, ki se sprejemajo na zvezni ali državni ravni, običajno spadajo v eno od treh kategorij:

• Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo različne zdravstvene storitve ali zdravljenje, kot so zdravljenje z zlorabo snovi, kontracepcija, oploditev in vitro, storitve materinstva, zdravila na recept in opustitev kajenja.
• Zahteva, da zdravstveni načrti vključujejo pokritost za zdravljenje s strani ponudnikov, ki niso zdravniki, kot so akupunkturisti, kiropraktiki, babice medicinske sestre, delovni terapevti in socialni delavci.
• Zahteva, da zdravstveni načrti zajemajo vzdrževane družinske člane in druge sorodne osebe, kot so posvojeni otroci, odvisni študenti, vnuki in domači partnerji.

Zakonske določbe o prejemkih se najpogosteje uporabljajo za zdravstveno zavarovanje, ki ga ponujajo delodajalci, in zasebno zdravstveno zavarovanje, ki ga kupijo posamezniki, bodisi prek borze zdravstvenega zavarovanja ali izven borze. Obstajajo pa tudi pooblastila, ki veljajo za Medicare in Medicaid / CHIP.

Državna pooblastila na splošno ne veljajo za zdravstvene načrte samoosigurane skupine v tej državi, saj so samozavarovani načrti urejeni z zveznim zakonom (ERISA) in ne z državnim pravom. Tako, na primer, če država zahteva zdravstvene načrte za pokrivanje vazektomije (nekaj jih ima), poleg tega, da je za ženske potrebno kontracepcijsko zaščito, ki jo zahteva zvezni zakon, ta mandat velja za posamezne tržne načrte in načrte, ki jih sponzorira delodajalec, v katerem delodajalec kupi zavarovalnice.Vendar pa to ne velja za načrte, ki jih sponzorirajo delodajalci, v katerih delodajalec sam zavaruje, kar počnejo tudi najbolj veliki delodajalci (običajno sklenejo pogodbo z zavarovalnico, da upravljajo ugodnosti, zato bodo zaposleni imeli osebne izkaznice, ki imajo zavarovanje. ime podjetja).

Obvezne zavarovalnine in stroški zdravstvenega zavarovanja

Večina ljudi - bodisi za ali proti mandatu - se strinja, da pooblaščene zdravstvene koristi povečujejo premije za zdravstveno zavarovanje. Glede na pooblastilo in določitev te ugodnosti se lahko zvišani stroški mesečne premije povečajo z manj kot 1 odstotka na več kot 5 odstotkov.

Poskus, da bi ugotovili, kako bo vplivala obvezna ugodnost na zavarovalno premijo, je zelo zapleten. Zakonodaja o pooblastilih se od države do države razlikuje in celo za isti mandat se lahko pravila in predpisi razlikujejo.

Večina držav na primer pooblašča za pokrivanje kiropraktikov, vendar se lahko število dovoljenih obiskov razlikuje od države do države. Ena država lahko omeji število obiskov kiropraktorjev na štiri vsako leto, medtem ko lahko druga država dovoli do 12 obiskov kiropraktikov vsako leto. Ker so storitve kiropraktikov lahko drage, lahko vpliv na premije zdravstvenega zavarovanja v državi z večjo ugodnostjo postane večji.

Drug primer je pokritost z neplodnostjo, ki je po zveznem zakonu ni potrebna, vendar jo zahteva več držav. V teh državah so velike razlike glede tega, kaj je treba obravnavati v smislu zdravljenja neplodnosti, kar pomeni, da se vpliv na premije bistveno razlikuje od države do države.

Poleg tega bi lahko tudi pomanjkanje mandatov porast stroškov zdravstvenih in zdravstvenih zavarovanj. Če nekdo, ki ima zdravstvene težave, ne potrebuje zdravstvenega varstva, ker ni pokrit z njenim zavarovanjem, lahko postane bolj boleča in potrebuje dražje storitve v prihodnosti. Primer za to je dejstvo, da zobozdravstvena oskrba odraslih ni ena od bistvenih koristi za zdravje, ki jo predvideva ACA, prav tako ni potrebno, da bi zobozdravstvena oskrba odraslih morala biti zajeta v zdravilu Medicaid (nekatere države vključujejo zdravljenje zob v svojih programih Medicaid, druge pa ne 't). Posledično pomanjkanje dostopa do cenovno dostopne zobozdravstvene oskrbe lahko povzroči resne dolgotrajne zaplete.

Zvezne pooblaščene zdravstvene dajatve

Zvezni zakon vključuje več pooblastil, povezanih z zavarovanjem:

Bistvene zdravstvene koristi ACA (EHB)Zakon o cenovno sprejemljivem zdravstvenem varstvu je bil pomembna sprememba v smislu pooblastil za zdravje, ki ustvarjajo univerzalna tla v smislu bistvenih koristi za zdravje, ki jih je treba vključiti v vsak nov zdravstveni načrt za posameznike in majhne skupine v vsaki državi. Zahteva po vključitvi EHB velja za vse posamezne načrte in načrte majhnih skupin z veljavnostjo od 1. januarja 2014 ali pozneje. Seznam EHB vključuje:

• Ambulantne storitve (ambulantna oskrba)
• Reševalne službe
• Hospitalizacija (bolnišnična oskrba)
• Skrb za materinstvo in novorojenčka
• Storitve duševnega zdravja in motnje uporabe snovi
• Zdravila na recept
• Rehabilitacijske in habilitacijske storitve in naprave
• Laboratorijske storitve
• Preventivna oskrba in obvladovanje kroničnih bolezni (nekatere posebne preventivne oskrbe so brezplačne za vse nove načrte, ne glede na to, ali je član načrta dosegel odbitno stopnjo).
• Pediatrične storitve, vključno z oskrbo ust in vida (t odraslih pokritosti zob in vida ni treba zajeti in nekaj prožnosti glede mandatov za pediatrične zobozdravnike).

V okviru parametrov teh splošnih kategorij EHB vsaka država opredeli svoj načrt primerjave, pri čemer zavarovalnice nato oblikujejo svoje individualne in majhne skupinske načrte glede na državni referenčni načrt EHB. Čeprav morajo vsi novi načrti za posameznike in majhne skupine zajemati vse EHB, se bodo posebnosti tega področja razlikovale od ene države do druge.

Z izjemo storitev preventivne oskrbe in hospitalizacije EHB opravljajo ne morajo biti zajeti v velike skupinske načrte ("velika skupina" na splošno pomeni načrte, ki jih ponujajo delodajalci z več kot 50 zaposlenimi, čeprav so v štirih državah "majhna skupina" delodajalci z do 100 zaposlenimi).

Načrti za velike skupine pa so običajno dokaj robustni. Nekateri drugi mandati (na primer, zahteva - opisana spodaj -, da vsi načrti, ki jih ponujajo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, zajemajo skrb za materinstvo), veljajo za trg velikih skupin.

COBRA nadaljevanje pokritostiCOBRA daje nekaterim nekdanjim zaposlenim in njihovim vzdrževancem pravico, da nadaljujejo s kritjem za največ 18 do 36 mesecev.

Zajetje posvojiteljevNekateri zdravstveni načrti morajo zagotoviti, da se otroci, ki so nastanjeni v družini, vključijo v posvojitev pod enakimi pogoji, kot veljajo za naravne otroke, ne glede na to, ali je posvojitev postala dokončna ali ne.

Koristi za duševno zdravjeČe zdravstveni načrt zajema storitve na področju duševnega zdravja, morajo biti letne ali življenjske omejitve dolarja enake ali višje od omejitev za redne zdravstvene storitve.

Minimalno bivanje bolnikov za novorojenčke in matereV skladu z Zakonom o varovanju zdravja novorojenčkov in mater iz leta 1996 zdravstveni načrti ne smejo omejevati dajatev za vse bolnišnične dolžine bivanja, povezane z porodom za mater ali novorojenca.

Rekonstrukcijska operacija po mastektomijiZdravstveni načrt mora zagotoviti osebi, ki ima koristi, povezane z mastektomijo, s pokritjem za rekonstrukcijo dojk, na katerih je bila opravljena mastektomija.

Zakon o ameriških invalidih (ADA)Invalidnim osebam in osebam brez invalidnosti je treba zagotoviti enake ugodnosti glede premij, odbitkov, omejitev pokritosti in že obstoječih čakalnih dob.

Zakon o družinskem in medicinskem dopustu (FMLA)Zahteva, da delodajalec ohrani zdravstveno zavarovanje za čas dopusta FMLA.

Zakon o pravicah pri zaposlovanju in ponovnem zaposlovanju (USERRA)Delodajalcu daje pravico do nadaljevanja zdravstvenega zavarovanja po zdravstvenih načrtih delodajalca, medtem ko je odsoten z dela zaradi dela v uniformiranih službah.

Zakon o diskriminaciji nosečnostiZdravstveni načrti, ki jih vodijo delodajalci s 15 ali več zaposlenimi, morajo zagotavljati enako stopnjo pokritosti nosečnosti kot pri drugih stanjih.

Zdravstvene dajatve, ki jih je določila država

Države se zelo razlikujejo po številu in vrsti pooblaščenih dajatev, vendar je v vseh 50 državah v zadnjih 30 letih uvedenih približno 2000 mandatov.

Informacije o posameznih državnih mandatih lahko najdete iz več virov:

• Oddelek za zavarovanje vaše države, do katerega lahko dostopate na spletni strani Nacionalnega združenja komisarjev za zavarovanja
• Nacionalna konferenca državnih zakonodaj (NCSL)
• Zbirka državnih zdravstvenih dejstev fundacije družine Kaiser

Po novem (vse od leta 2014) individualni načrti in načrti za majhne skupine v vseh državah morajo vključevati pokritost EHB, imeti morajo ustrezna omrežja ponudnikov in morajo zajemati že obstoječe razmere ter biti izdani brez upoštevanja zdravstvene anamneze.

To je minimalni standard, ki ga morajo načrti spoštovati, vendar države lahko presežejo zahteve ACA. Nekateri primeri dodatnih pooblastil za posamezne države so pokritost z neplodnostjo, pokritost z avtizmom in omejevanje stroškov za recepte.

Vendar obstajajo pravila, ki od držav, ne pa od zavarovateljev, zahtevajo, da pokrijejo stroške mandatov za ugodnosti, ki presegajo zahteve ACA, kar pomeni, da so se nekatere države odločile, da bodo nove mandate uporabljale le za velike skupine, ki niso podvržene Zahteve ACA za zdravje. Toda kot je opisano zgoraj, so načrti za samozaposlene osebe urejeni z zveznimi predpisi in ne z državnim nadzorom, zato zanje ne veljajo nove zahteve, ki jih določijo države; večina zelo velikih skupinskih načrtov je samozavarovanih.