Kaj to pomeni, da je Medicaid plačnik zadnjega letovišča

Medicaid je skupno financirani državni in zvezni program, ki pomaga pri zdravstvenih stroških posameznikov z omejenimi dohodki. Medicaid prejemniki vključujejo odrasle z nizkimi dohodki, otroci in posamezniki z določenimi vrstami invalidnosti. Medtem ko mnogi posamezniki, ki prejemajo ugodnosti Medicaid, nimajo nobenega drugega zavarovanja, obstajajo tudi tisti, ki imajo poleg Medicaida še drugega zavarovanca, kot je zavarovanje s strani delodajalca ali Medicare.

Če obstaja drug plačnik, je Medicaid nenehno plačnik zadnje možnosti. To preprosto pomeni, da Medicaid vedno plača zadnji, ko je prisotno drugo zavarovanje. To se imenuje tudi odgovornost tretje osebe (TPL), drugi plačnik pa je tretja oseba, ki je odgovorna za kritje. Druge dve stranki sta bolnik in Medicaid.

Primarno zavarovanje: Odgovornost tretjih oseb in Medicaid

Zdravniški urad ali drug izvajalec zdravstvenega varstva lahko družbi Medicaid zaračuna nadomestilo za storitve. Posledica tega je lahko zavrnitev, ki se vrne ponudniku in jim svetuje, da zaračunajo primarno zavarovanje. To se zgodi, ker ima Medicaid v spisu, da ima prejemnik drugo zavarovanje.

Prejemniki morajo Medicaid obveščati o vseh informacijah v zvezi z zdravstvenim zavarovanjem. Ponudniki so tudi odgovorni za obveščanje o zavarovanju tretjih oseb, o katerem so izvedeli, ter o obveščanju družbe Medicaid o plačilih tretjih oseb, ki jih prejmejo v imenu prejemnika.

Na primer, zdravniška ordinacija prosi pacienta ob vsakem obisku, da navede ponudnike zdravstvenega zavarovanja, ki lahko pokrijejo svoje zahtevke. Če se bolnik odzove, da so se prijavili z zdravilom Acme Health Care, se o tem poroča Medicaidu. Zdravniška ordinacija mora vložiti zahtevek na Acme in ne na Medicaid.

Državne agencije Medicaid morajo zavrniti zahtevke, če obstaja odgovornost tretje osebe, če prejmejo terjatev brez dokumentacije primarnega plačila zavarovanja. Dodatno zavarovanje ni omejeno le na Medicare in zdravstveno zavarovanje. Nanaša se tudi na zavarovanje odgovornosti zaradi prometnih nesreč in poškodb pri delu ali bolezni.

Medicaid plačila s odgovornostjo tretjih oseb

V primerih, ko obstaja odgovornost do tretjih oseb, če je dovoljeni znesek Medicaid za opravljeno storitev večji od plačila tretje osebe, bo Medicaid plačal razliko do dovoljenega zneska podjetja Medicaid. Vendar pa v primerih, ko je plačilo tretje osebe več kot tisto, kar omogoča Medicaid, podjetje Medicaid izvede "ničelno plačilo". To pomeni, da mora ponudnik sprejeti primarno zavarovanje kot plačilo v celoti in ne more poravnati računa za pacienta.

Dovoljen znesek Medicaid za postopek je na primer 500 USD. Če zavarovatelj tretje osebe plača samo 400 USD, bo Medicaid plačal preostalih 100 $. Če pa tretja oseba plača 500 $ ali več, bo družba Medicaid plačala nič. Ta znesek bi sicer moral priti iz žepa pacienta.

Zanikanja se lahko še pojavijo

Pomembno je vedeti, da Medicaid ni zavarovatelj. Medicaid je program, ki v imenu prejemnika opravlja medicinska plačila. Če ponudnik ali prejemnik ne izpolni vseh zahtev zdravstvenega zavarovanja, ki imajo za posledico zavrnjeno plačilo, lahko Medicaid zavrne tudi zaradi neupoštevanja.

Medicaid je državno reguliran. Zato ima vsaka država svoje zahteve za zaračunavanje. Naročniki morajo stopiti v stik s programom Medicaid v svoji državi, da ugotovijo posebne podatke za zaračunavanje storitev.

Upoštevajte, da je bil program Medicaid razširjen v skladu z Zakonom o cenovni dostopnosti, spreminjanje pogojev za upravičenost in znesek financiranja, ki ga prejme vsaka država. Vendar pa je bilo od leta 2016 še vedno 19 držav, ki so se odločile za to širitev.