Problem z uporabo stentov

Pojav angioplastike in stentinga je revolucioniral terapijo bolezni koronarnih arterij. Namesto da jemljete veliko zdravil za angino in namesto velike operacije obvoda, lahko oseba s pomembnimi koronarnimi arterijami ima ambulantno kateterizacijsko proceduro, pri kateri se blokada razširi z balonom (angioplastika) in se nato ohrani arterija. odprta s stentom.

Stentiranje je postalo tako rutinsko in priročno, slike pred obolelimi arterijami in pred njo pa so tako osupljive (celo tipičen 5. razred bi bil navdušen), da so koristi tega postopka intuitivno očitne tako zdravniku kot bolniku. V skladu s tem so mnoge, če ne večine kardiološke prakse postale skoraj v celoti zasnovane na stentu.

Kaskada problemov

Toda pod površjem je uporaba angioplastike in stentov vedno ustvarila nove probleme, ki zahtevajo nove rešitve, ki same ustvarjajo nove probleme. Kaskada problema - rešitev - problem - rešitev - problem je takole: t

V prvih dneh je bila uporabljena sama angioplastika. Plošča je bila »razbita« z balonom, ki je odprl blokirano arterijo. Vendar je hitro postalo očitno, da znaten delež bolnikov doživlja restenozo - ponovno rast tkiva, kot odziv na travmo angioplastike - ki bi postopoma ponovno blokirala arterijo. Razviti so bili stentovi (razširljive kovinske mrežaste cevi), ki so držali arterijo odprto po angioplastiki in zmanjšali restenozo. Prvotni goli kovinski stenti (BMS) so zelo pomagali (zmanjšanje tveganja za restenozo za približno polovico), vendar je incident z restenozo ostal dovolj visok, da je bil problematičen. Tako so bili razviti stenti za izločanje zdravil (DES). Ti DES so obloženi z enim od več zdravil, ki zavirajo rast tkiva, zato je bil problem restenoze minimiziran.

Toda s široko razširjeno uporabo DES je bil prepoznan problem pozne tromboze stenta. Tromboza stenta, nenadno in običajno katastrofalno strjevanje koronarne arterije na mestu stenta, je bilo vedno nekaj tednov ali mesecev po namestitvi stenta. Tveganje za zgodnjo trombozo stenta je močno zmanjšano z uporabo dveh protitrombocitnih zdravil, ki zavirajo strjevanje (tako imenovana "dvojno anti-trombocitna terapija" ali DAPT).

Potem pa pozen tromboza stenta - tromboza, ki se pojavi eno leto ali več po namestitvi stenta - je postala očiten problem pri široki uporabi DES. Medtem ko ostanek tromboze s poznim stentom ostaja precej nizek - po ocenah se pojavi pri enem od 200-300 bolnikov vsako leto po prvem letu - je skoraj vedno katastrofalen dogodek, ki vodi do smrti ali večjih poškodb srca.

Nekateri strokovnjaki menijo, da je tveganje za pozno trombozo stenta višje kot pri BMS, verjetno zato, ker zdravilo, ki zavira rast tkiva, pušča kovino stenta, ki je izpostavljena krvi, in tako potencialno sproži strjevanje.

Zaradi nevarnosti pozne tromboze se zdaj priporoča, da se DAPT nadaljuje vsaj eno leto po namestitvi stenta. Toda nove informacije, ki izhajajo iz nedavno objavljene študije DAPT (november 2014), povzročajo, da mnogi zdravniki priporočajo, da se DAPT nadaljuje vsaj 30 mesecev po namestitvi stenta in po možnosti za vedno.

Žal DAPT povzroča velike težave pri mnogih bolnikih. Bolniki, ki jemljejo DAPT, so veliko bolj nagnjeni k težavam s krvavitvami, od katerih so nekatere lahko smrtno nevarne. Znatna travma (kot je prometna nesreča) med jemanjem DAPT lahko zmerno poškodbo spremeni v usodno. Kontroliranje krvavitev med operacijo pri bolniku, ki jemlje DAPT, je skoraj nemogoče - tako da skoraj noben kirurg ne bo deloval pri bolniku, ki je jemal ta zdravila. Istočasno pa dokazi kažejo, da če se DAPT ustavi iz kakršnegakoli razloga po stentu - celo nekaj let po postavitvi stenta - se pojavi tromboza stenta.

Torej se lahko pacienti, ki dobijo stent, znajdejo na nevzdržnem mestu. Njihov kirurg morda vztraja pri tem, da prenehajo s svojim DAPT, tako da lahko izločijo žolč ali pa se njihov kolk zamenja, in njihov kardiolog lahko vztraja, da nikoli ne ustavijo DAPT zaradi kakršnega koli razloga.

Postavljanje pravega vprašanja

Preveč kardiologov začenja z "dejstvom", da so stenti očitno izbirno zdravljenje, in nato vprašajo: "Glede na to, da je potreben stent, kako optimizirati bolnikov izid?" Če se udeležite kakšne sodobne kardiološke konference, boste našli različne strokovnjaki so bili v spornih razpravah o optimizaciji rezultatov bolnikov po uporabi stentov. Bi se morali BMS namesto DES uporabljati? Ali je zadnja generacija DES varnejša kot prejšnje generacije? Ali naj bo DAPT podeljen za 6 mesecev, 12 mesecev, 30 mesecev, za vedno? Kaj pa stent bolniki, ki imajo težave s krvavitvami ali ki potrebujejo operacijo?

Če ste bolnik s koronarno arterijsko boleznijo in vaš zdravnik priporoča stent, morate namestiti znak stop in prosite zdravnika, naj ponovno pretehta svoj prostor. Glede na vprašanja in neodgovorjena vprašanja, ki se nanašajo na uporabo katerega koli stenta, ali je stent res potreben? Ali so na voljo druga zdravljenja, ki jih je mogoče uporabiti pred uporabo stenta?

Če imate akutni koronarni sindrom - nestabilno angino pektoris ali srčni napad - je zdravnik skoraj zagotovo prav. V zelo neposredni nevarnosti ste zaradi nestabilne plakete koronarnih arterij in angioplastika / stenting je zelo verjetno najboljši pristop za stabilizacijo vašega srčnega stanja.

Če pa imate »samo« stabilno angino pektoris ali če imate pomembno blokado, ki sploh ne povzroča nobenih simptomov, potem angioplastika in stentiranje zagotovo nista edina možnost - in verjetno ni najboljša možnost. Izidi so na splošno tako dobri ali boljši z medicinsko terapijo in spremembami življenjskega sloga. In ne pozabite, da stent ni enkratni predlog; če dobite stent, boste na dolgotrajni medicinski terapiji - zelo resna medicinska terapija - vseeno. Poleg tega mnogi strokovnjaki zdaj dvomijo v učinkovitost terapije s stentom za stabilno angino pektoris.

Torej: morate prositi svojega zdravnika, da podpre korak. Vaš zdravnik naj namesto tega predpostavlja, da je odgovor stent, nato pa se osredotoči na vsa zdravstvena vprašanja, ki se pojavijo takoj, ko se uporabi stent, in sicer: "Glede na srčno stanje tega bolnika, splošno zdravstveno stanje in obete, upanja in želje, kakšna je optimalna terapija za njegovo koronarno arterijsko bolezen? “Običajno obstaja več možnosti zdravljenja - in vse je treba upoštevati.

Stent se lahko dejansko izkaže za pravi odgovor, vendar je to odločnost, ki jo lahko naredimo šele, ko postavimo pravo vprašanje.