Dejstva o HIV in obrezovanju

Uporaba prostovoljno medicinsko obrezovanje moških (VMMC) zmanjšanje tveganja prenosa virusa HIV pri heteroseksualnih moških ostaja zelo sporno vprašanje. Čeprav obstajajo trdni dokazi, da so obrezani moški manj izpostavljeni okužbi s HIV zaradi heteroseksualnega seksa kot neobrezani moški, praksa pogosto povzroči ostro kritiko tistih, ki bodisi ne odobravajo obrezovanja bodisi dvomijo v veljavnost zgodnjih raziskav.

Serija randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so se izvajala v Afriki od leta 2005 do 2007, je pokazala, da lahko VMMC zmanjša tveganje prenosa vagine in penisa od 51% do 60%.

Na podlagi prepričljivosti teh preskusov sta Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS) leta 2007 izdala priporočila:

"Obrezovanje moških je treba priznati kot dodatno, pomembno strategijo za preprečevanje okužbe s heteroseksualno pridobljenim virusom HIV pri moških … (vendar) nikoli ne sme nadomestiti znanih metod preprečevanja HIV."

Do leta 2011 je bilo opravljenih več kot 1,3 milijona VMMC, večinoma v vzhodni in južni Afriki, kjer lahko stopnje razširjenosti odraslih dosežejo 26%. Predsednik Obama se je nadalje zavezal, da bo do konca leta 2013 podprl 4,7 milijona obrezanj.

Obrezovanje kot preprečevanje: enosmerna ulica?

Na drugi strani tega vprašanja večina istih raziskav kaže, da obrezovanje moških ne zagotavlja enake varstvene koristi neokuženi ženski partnerici v serodiskordnem razmerju. Obstaja več verjetnih vzrokov za to anomalijo - vključno z inherentno biološko ranljivostjo žensk in v nekaterih primerih prezgodnjim ponovnim začetkom spola, preden je bila obrezana rana popolnoma ozdravljena.

Prav tako ni dokazov, da bi obrezovanje zmanjšalo tveganje okužbe pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), kjer je glavni način okužbe analni seks. Ali je obrezovanje lahko koristno za moške, ki sodelujejo v analnem seksu z žensko partnerko, je prav tako neprepričljivo.

Nadaljnja razprava o poglobitvi je dejstvo, da obrezovanje ne vpliva na stopnjo prenosa virusa HIV v razvitih državah, kot v splošnih populacijah z visoko stopnjo razširjenosti, kot je podsaharska Afrika.

Na podlagi večine dokazov je WHO / UNAIDS pripravila strateški pristop z navedbo:

"Največji možni vpliv na javno zdravje bo v okoljih, kjer je HIV hiperendemičen (razširjenost virusa HIV v splošni populaciji presega 15%), razširjena predvsem s heteroseksualnim prenosom, in kjer znaten delež moških (npr. Več kot 80%) ni obrezan."

Leta 2011 je UNAIDS poročal, da je bila stopnja razširjenosti odraslih v podsaharski Afriki med 10% (v Malaviju) in 26% (v Svaziju). Za primerjavo, stopnja razširjenosti odraslih v ZDA se giblje okoli 0,6%.

Tehtanje dokazov

Med leti 1989 in 2005 so številne opazovalne študije v Afriki opazile razmerje med odstotkom obrezanih moških v populaciji z visokim tveganjem in nižjo stopnjo okužbe s HIV. Medtem ko so bili nekateri rezultati prepričljivi, vključno z obsežno kohortno študijo v Ugandi, ki je pokazala, da je bila stopnja okužbe pri obrezanih moških za 42% manjša, je bilo skoraj toliko študij, kot je bilo izpodbijanje rezultatov ali izpraševanje avtorjevih zaključkov.

Leta 2005 je sistematičen pregled 35 opazovalnih študij potrdil povezavo med povečanimi stopnjami obrezovanja in zmanjšanjem stopenj prenosa med ženskami in moškimi. Kljub temu so bili dokazi nezadostni, da bi upravičili uporabo obrezovanja kot preventivnega orodja, ki temelji na prebivalstvu.

Od leta 2005 do leta 2007 je serija randomiziranih nadzorovanih preskušanj, izvedenih v treh afriških državah, končno zagotovila statistično pomembne dokaze v podporo tej praksi.

• V Kenija2.784 moških med 18. in 24. letom sta bila zaposlena za študijo, ki jo je vodila Univerza v Illinoisu. Preskušanje je bilo zaključeno predčasno, ko je bilo dokazano, da ima obrezovanje 53% učinkovitosti pri preprečevanju prenosa HIV.
• V Južna Afrika, 3.273 moških, starih od 16 do 24 let, je bilo vključenih v sojenje, ki ga je financiralo Državno agencijo za raziskave in razvoj (ANRS). Poskus je bil zaključen po 17 mesecih po vmesnih rezultatih, ki so pokazali 60% manj okužb v obrezani skupini.
• V Uganda4.996 moških med 15. in 49. letom sta bila zaposlena za poskus, ki ga je izvajala šola za javno zdravje John Hopkins Bloomberg. Preskušanje je bilo predčasno zaključeno tudi po dokazani učinkovitosti 51%.

Medtem ko so meta-analize v veliki meri podprle ugotovitve v kontekstu afriške epidemije, so se nekateri spraševali, ali je treba izzive izvajanja, vključno z zmanjšano uporabo kondomov in zaviranje vedenjskih vzorcev, še v celoti obravnavati.

Možni biološki mehanizmi za zmanjšanje prenosa

Številne študije v zadnjih letih so pokazale, da je bakterijski biome pod prepucijom lahko vzrok za povečano tveganje prenosa pri neobrezanih moških. Raziskave kažejo, da lahko gosta bakterijska populacija spremeni tako imenovane Langerhansove celice na površini kože v "izdajalce" lastne imunske obrambe.

Običajno Langerhansove celice delujejo tako, da zajamejo in prenašajo mikroorganizme v imunske celice (vključno s celicami CD4), kjer so pripravljene za nevtralizacijo. Ko pa se bakterijska obremenitev poveča, kot se zgodi pod kožico, se pojavi vnetni odziv in Langerhansove celice dejansko okužijo celice z žaljivimi mikrobi, namesto da jih samo predstavijo.

Z obrezovanjem penisa anaerobne bakterije pod kožico ne uspevajo, zato ublažijo vnetni odziv. Nadaljnje raziskave lahko vodijo v razvoj mikrobicidnih sredstev ali drugih nekirurških strategij za nevtralizacijo učinka.

Učinkovitost programa v Afriki

Matematično modeliranje s strani SZO, UNAIDS in Južnoafriškega centra za epidemiološko modeliranje in analizo (SACEMA) kaže, da je v okolju z visoko razširjenostjo, kjer je heteroseksualni spol glavni način prenosa, ena nova okužba preprečena za vsakih pet moških, ki so bili na novo obrezani. Teoretično, če je 90% moških obrezanih znotraj teh populacij, bi lahko prišlo do asociativnega zmanjšanja okužb žensk za okoli 35% do 40% (zaradi nižjih stopenj okužbe v skupnosti).

Analize stroškovne učinkovitosti so pokazale, da bi se ob preprečevanju teh okužb breme za sisteme zdravstvenega varstva lahko močno zmanjšalo. Ena študija o provinci Gauteng v Južni Afriki, kjer je stopnja okužbe več kot 15%, je pokazala, da bi strošek 1.000 moških obrezov (približno 50.000 dolarjev) lahko privedel do prihranka stroškov v življenju več kot 3,5 milijona dolarjev samo za protiretrovirusna zdravila, da ne omenjam neposrednega zdravstvenih in / ali hospitaliziranih stroškov.

Kljub temu so nekateri trdili, da so izračuni preveč optimistični, medtem ko ena (široko razpravljana) študija navaja, da je izvajanje brezplačnih programov za kondom 95-krat bolj stroškovno učinkovito kot obrezovanje pri preprečevanju okužbe z virusom HIV.

Leta 2013 je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) odobrila uporabo Prepexa, prve nekirurške moške naprave za obrezovanje. Prožni elastični obroč ne potrebuje anestetika in je pritrjen neposredno na kožico, s čimer se prepreči dotok krvi. V približno tednu dni se lahko umrlo tkivo prepuha odstrani brez odprte rane ali šivov. Ta nova tehnologija naj bi do leta 2020 povečala število VMMC za 27 milijonov.

Ali je obrezovanje kot preventiva izvedljivo v ZDA?

Z vidika javnega zdravstva je pomembno opozoriti, da noben globalni organ ni nikoli priporočil univerzalnega moškega obrezovanja kot možnosti za preprečevanje HIV. Jasno je, da obstajajo ključne razlike v dinamiki afriške epidemije v primerjavi z razvitimi državami, zlasti ker je več kot 60% novih okužb v ZDA med MSM.

Poleg tega se zdi, da negativni vpliv na ženske, ki so že ranljivi zaradi bioloških in socialno-ekonomskih dejavnikov, odtehta vse možne koristi obsežnega izvajanja, tudi v ogroženih skupnostih, kjer je stopnja razširjenosti heteroseksualcev visoka. Nekateri celo verjamejo, da bi ciljno usmerjeno sporočilo o obrezovanju imelo nesorazmerno negativen učinek na skupnosti, kjer stigmatizacija že poteka visoko in uporaba kondomov dosledno pade pod 50%.

Kljub temu so številne študije pokazale, da lahko obrezovanje novorojenčkov zmanjša tveganje heteroseksualno pridobljenega virusa HIV pri moških v ZDA za kar 20%. Leta 2012 je Ameriška pediatrična akademija izdala posodobljeno izjavo o politiki, ki navaja, da "so zdravstvene koristi obrezovanja moških večji od tveganj in da koristi iz postopka upravičujejo dostop do tega postopka za družine, ki ga izberejo." Med naštetimi koristmi je bilo preprečevanje okužb sečil, rak penisa in prenos določenih spolno prenosljivih okužb, vključno z virusom HIV.

Večina zdravnikov in zdravstvenih organov zavzema nepristranski položaj v zvezi z obrezovanjem moških odraslih moških, pri čemer poudarja, da se zmanjšuje in ne odpravlja tveganja prenosa virusa HIV na nožnice in penile. Trenutno v ZDA ni priporočil za uporabo prostovoljnega moškega obrezovanja za zmanjšanje tveganja za prenos pri moških.

_Viri:

• Deliti
• Flip
• E-naslov
• Besedilo

Ali je bila ta stran v pomoč? Hvala za povratne informacije! Kaj vas skrbi? Člen Viri

• Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Skupni program Združenih narodov o HIV / AIDS (UNAIDS). "Moški obrezovanje in preprečevanje HIV: raziskovalne posledice za politiko in programiranje." Montreux, Švica. 6-8. Marec 2007.
• Auvert, B.; Taljaard, D.; Lagarde, E.; et al. "Randomizirano, kontrolirano intervencijsko preskušanje pri moškem obrezovanju za zmanjšanje tveganja za okužbo z virusom HIV: preskušanje ANRS 1265." Medicina PLOS. 25. oktober 2005; 2 (11): e298.
• Bailey, R.; Mojzes, S; Parker, C.; et al. "Moški obrezovanje za preprečevanje virusa HIV pri mladih moških v Kisumu, Kenija: randomizirana kontrolirana študija." Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 643-656.
• Gray, R.; Kigozi, G.; Serwadda, D.; et al. "Moški obrezovanje za preprečevanje HIV pri moških v Rakaiju, Uganda: randomizirano preskušanje." Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 657-666.
• Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). "Prostovoljno medicinsko obrezovanje moških za preprečevanje HIV." Montreaux, Švica; Julij 2012.
• Načrt za nujne primere ameriškega predsednika za pomoč pri odpravljanju aidsa (PEPFAR). "Osmo letno poročilo kongresu." Washington, D.C. 1. december 2011; p 2.
• Skupni program Združenih narodov za HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalenca HIV, skupaj (% populacij, starost 15-49)." Poročanje o napredku UNAIDS na področju globalnega odzivanja na aids 2012. New York City, New York; 31. marec 2012.
• Wawer, M.; Makumba, F.; Kigozi, G.; et al. "Obrezovanje pri moških, okuženih s HIV, in njegov učinek na prenos HIV na partnerice v Rakii v Ugandi: randomizirana kontrolirana raziskava." Lancet. 18. julij 2009; 374 (9685): 229-237.
• Gust, D.; Wiegand, R.; Kretsinger, K.; et al. "Stanje obrezovanja in okužba s HIV med MSM: ponovna analiza kliničnega preskušanja cepiva proti virusu HIV III. Faze". AIDS. 15. maj 2010; 24 (8): 1135-1143.
• Siegfried, N.; Muller, M.; Deeks, S.; et al. "HIV in obrezovanje moških - sistematičen pregled z oceno kakovosti študij." Lancet nalezljive bolezni. Marec 2005; 5 (3): 165-173.
• Gray, R.; Kiwanuka, N.; Quinn, T.; et al. "Obrezovanje moških in pridobivanje in prenos HIV: kohortne študije v Rakai, Uganda." AIDS. 20. oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
• Liu, C.; Hungate, B.; Tobian, A.; et al. "Moški obrezovanje bistveno zmanjša razširjenost in obremenitev genitalne anaerobne bakterije." mBio. 15. februar 2013; 4 (2): e00076-13.
• Kahn, J.; Marseille, E.; in Auvert, B. "Stroškovna učinkovitost moškega obrezovanja pri preprečevanju HIV v južnoafriškem okolju." Medicina PLOS. 26. december 2006; 3 (12): e517.
• Mcallister, R.; Travis, J.; Bollinger, D.; et al. "Strošek za obrezovanje Afrike." International Journal of Men's Health. 8. november 2008; 7 (3): 307-316
• U.S. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC). "Dodatno poročilo o nadzoru virusa HIV." Atlanta, Georgia. December 2012: 17 (4).
• Samsom, S.; Prabhu, V.; Hutchinson, A.; et al. "Stroškovna učinkovitost obrezovanja novorojenčkov pri zmanjševanju življenjske nevarnosti HIV med moškimi iz ZDA." PLOS One. 22. januar 2010; 5 (1): e8723.
• Ameriška akademija za pediatrijo (AAP). "Izjava o politiki obrezovanja." Pediatrija. 1. september 2012; 130 (3): 585-586.