Dedna hemoragična telangiektazija: kaj morate vedeti

Dedna hemoragična telangiektazija ali HHT je genetska motnja, ki prizadene krvne žile. Imenuje se tudi Osler-Weber-Rendujev sindrom, HHT povzroči simptome in manifestacije, ki se lahko zelo razlikujejo od osebe do osebe.

Možno je tudi, da imate HHT in ne veste, da ga imate, in nekateri ljudje so najprej diagnosticirani, ko razvijejo resne zaplete zaradi HHT. Skoraj 90 odstotkov bolnikov s HHT bo imelo ponavljajoče se krvavitve iz nosu, vendar so tudi hujši zapleti relativno pogosti. Resni zapleti so deloma odvisni od tega, kje se nahajajo nenormalne krvne žile in vključujejo notranjo krvavitev in kap, HHT pa je lahko tudi tiho že vrsto let.

Kaj je HHT?

HHT je podedovano stanje, ki vpliva na vaše krvne žile na načine, ki lahko povzročijo nepravilnosti, ki segajo od zelo nedolžne do potencialno smrtno nevarne, če vzamete celoten pogled na življenjsko dobo. Čeprav so znaki in simptomi lahko prisotni zgodaj, se pogosto zgodi, da se resnejši zapleti lahko razvijejo šele po 30. letu starosti.

Obstajata dve glavni vrsti bolezni krvnih žil, ki lahko prizadenejo ljudi s HHT:

• Telangiectasias
• Arteriovenska nepravilnosti ali AVM.

Telangiektazija

Izraz telangiektazija se nanaša na skupino majhnih krvnih žil (kapilar in majhnih venul), ki so postale nenormalno razširjene. Čeprav se lahko tvorijo v vseh različnih delih telesa, se telangiektazije najlažje vidijo, najpogosteje pa se zdi, da se pojavijo v bližini kože, pogosto na obrazu ali na stegnih, ki se včasih imenujejo tudi »žilice«, ali "zlomljene vene."

Vidne so tudi na vlažnih sluznicah ali oblogah, kot so na ustnicah na licih, dlesni in ustnicah. So rdeče ali vijolične barve in izgledajo kot navijanje, žične niti ali spidery omrežja.

Vpliv in upravljanje telangiektazije

Telangiektazija kože in sluznice (vlažna sluznica ust in ust) je pogosta pri bolnikih s HHT. Telangiektazije se ponavadi pojavijo, ko je oseba mlada in napreduje s starostjo. Krvavitev se lahko pojavi na teh mestih, vendar je ponavadi blaga in lahko nadzorovana. Če je potrebno, se včasih uporablja laserska ablacijska terapija.

Telangiektazije nosu - v sluznici nosnih dihalnih poti - so razlog, da so krvavitve iz nosu tako pogoste pri ljudeh s HHT. Približno 90 odstotkov ljudi s HHT ima ponavljajoče se krvavitve iz nosu. Kronične krvavitve so lahko blage ali hujše in ponavljajoče, kar vodi do anemije, če ni pod nadzorom. Večina ljudi, ki imajo HHT, razvijejo krvavitve iz nosu pred 20. letom starosti, vendar se lahko pojavnost starosti zelo razlikuje, prav tako pa tudi resnost bolezni.

V gastrointestinalnem traktu telangiektazije najdemo v približno 15 do 30 odstotkih ljudi s HHT. Lahko so vir notranjih krvavitev, vendar se to redko zgodi pred starostjo 30 let. Zdravljenje se razlikuje glede na resnost krvavitve in posameznega bolnika. Dodatek železa in transfuzije, kot je potrebno, so lahko del načrta; Zdravljenje z estrogen-progesteron in lasersko terapijo se lahko uporabita za zmanjšanje resnosti krvavitve in potrebe po transfuzijah.

Arteriovenska malformacije (AVM)

Arteriovenske malformacije ali AVM predstavljajo drugo vrsto deformacij krvnih žil, ki se pogosto pojavljajo v centralnem živčnem sistemu, pljučih ali jetrih. Lahko so prisotni ob rojstvu in / ali se razvijajo skozi čas.

AVM-ji se štejejo za malformacije, ker kršijo urejeno zaporedje, ki ga običajno sledijo krvne žile za dovajanje kisika v tkiva in prenašanje ogljikovega dioksida nazaj v pljuča, da se izdihne: kisikova kri običajno prehaja iz pljuč in srca, ven iz aorte, največjih arterij, do manjših arterij do arteriolov in celo do manjših arteriolov do najmanjših manjših kapilar; nato se deksigenirana kri teče v drobne venule do majhnih žil do večjih žil do končno do velikih žil, kot je vrhunska cev iz vene in nazaj v srce, itd.

V nasprotju s tem, ko se AVM razvije, obstaja nenormalen »zaplet« krvnih žil, ki povezujejo arterije z žilami, v določenem delu telesa, in to lahko moti normalen pretok krvi in ​​kroženje kisika. Skoraj kot da bi se meddržavna avtocesta nenadoma izpraznila na parkirišče, nato pa so se avtomobili nekaj časa vrteli okoli, preden so se vrnili na meddržavno cesto, morda da bi se odpravili v napačno smer.

Vpliv in upravljanje AVM

Pri ljudeh s HHT se lahko AVM pojavijo v pljučih, možganih in centralnem živčnem sistemu ter v obtoku jeter. AVM lahko povzročijo nenormalno krvavitev, ki povzroči kap, notranje krvavitve in / ali hudo anemijo (ni dovolj zdravih rdečih krvnih celic, kar povzroči utrujenost, šibkost in druge simptome).

Ko se AVM oblikujejo v pljučih pri ljudeh s HHT, se stanje ne sme zdraviti, dokler ni oseba stara 30 let ali več. Oseba lahko ima AVM v pljučih in ne ve, ker nima nobenih simptomov. Druga možnost je, da se ljudje z AVM v pljučih nenadoma razvijejo obsežne krvavitve, ki izkašljejo iz krvi. AVM v pljučih lahko povzročijo tudi bolj tiho poškodbo, pri čemer je dovajanje kisika v telo podparametra in oseba se počuti, kot da ne more dobiti dovolj zraka, če ležijo v postelji ponoči (ta simptom je pogosteje povezan z ne-HHT bolezni, kot je srčno popuščanje). Nekaj, kar se imenuje paradoksalna embolija, ali krvni strdki, ki izvirajo iz pljuč, vendar potujejo v možgane, lahko povzroči kap v nekoga s HHT, ki ima AVM v pljučih.

AVM v pljučih se lahko zdravijo z nečim, kar se imenuje embolizacija, pri čemer je blokada namensko ustvarjena v nenormalnih krvnih žilah ali kirurško ali pa obstaja kombinacija obeh tehnik.

Pri bolnikih z AVM-ji v pljučih je treba redno pregledovati CT prsnega koša, da bi odkrili rast ali ponovno nastanek znanih območij malformacij in odkrili nove AVM-je.Pred začetkom nosečnosti je priporočljiv tudi pregled AVM-jev v pljučih, ker lahko spremembe v materni fiziologiji, ki so običajen del nosečnosti, vplivajo na AVM.

Kot večina 70 odstotkov ljudi s HHT razvijajo AVM v jetrih. Pogosto so ti AVM-ji tihi in bodo le opazni samo, če se skeniranje opravi iz kakšnega drugega razloga. AVM-ji v jetrih imajo lahko v nekaterih primerih tudi resne težave in lahko povzročijo težave s cirkulacijo in težave s srcem, zelo redko pa tudi odpoved jeter, ki zahteva presaditev.

AVM pri ljudeh s HHT povzročajo težave v možganih in živčevju le v približno 10-15 odstotkih primerov, ti problemi pa se pojavljajo pri starejših posameznikih. Ponovno pa obstaja možnost resnosti, pri kateri lahko možganski in spinalni AVM povzročijo uničujoče krvavitve, če se raztrgajo.

Kdo je prizadet?

HHT je genetska motnja, ki se s staršev prenese na otroke na dominanten način, tako da lahko vsakdo podeduje motnjo, vendar je to relativno redko. Pogostnost je pri moških in ženskah podobna.

Na splošno se ocenjuje, da se pojavijo pri približno 1 od 8000 ljudi, vendar pa so lahko glede na vašo etnično pripadnost in genetsko sestavo vaše stopnje precej višje ali veliko nižje. Na primer, objavljene stopnje razširjenosti za posameznike afriško-karibskih prednikov na Nizozemskih Antilih (otokih Aruba, Bonaire in Curaçao) imajo nekatere višje stopnje, po ocenah pa na 1 na 1.331 ljudi, v najsevernejših krajih Anglije pa ocenjujejo na 1 v 39,216.

Diagnoza

Diagnostična merila Curaçao, poimenovana po karibskem otoku, se nanašajo na shemo, ki jo je mogoče uporabiti za določitev verjetnosti HHT. V skladu z merili je diagnoza HHT dokončno če so prisotna tri od naslednjih meril: možno ali sumljivo če sta prisotna 2, in malo verjetno če je prisotnih manj kot 2:

• Spontane, ponavljajoče se krvavitve iz nosu
• Telangiektazije: večkratni, spiderski venski obliži na značilnih mestih - ustnice, v ustih, na prstih in na nosu
• Notranje telangiektazije in malformacije: gastrointestinalne telangiektazije (z ali brez krvavitve) in arteriovenske malformacije (pljuča, jetra, možgani in hrbtenjača)
• Družinska anamneza: sorodnik prve stopnje z dedno hemoragično telangiektazijo

Vrste

V skladu s pregledom 2018 na to temo s strani Kroona in sodelavcev je znanih 5 genetskih tipov HHT in enega kombiniranega sindroma juvenilne polipoze in HHT.

Tradicionalno sta opisana dva glavna tipa: tip I je povezan z mutacijami v genu, imenovanem endoglin gen. Tudi ta vrsta HHT ima običajno visoke stopnje AVM v pljučih ali pljučnih AVM. Tip 2 je povezan z mutacijami v genu, imenovanem kinin ‐ 1 gena, podobnega aktivinskemu receptorju (ACVRL1). Ta vrsta ima nižjo stopnjo AVM-jev v pljučih in možganih kot HHT1, vendar je višja stopnja AVM-jev v jetrih.

Mutacije v genu endoglina na kromosomu 9 (HHT tip 1) in v genu ACVRL1 na kromosomu 12 (HHT tip 2) so povezane s HHT. Ti geni naj bi bili pomembni pri razvoju in popravljanju krvnih žil. Vendar ni tako preprosto kot 2 gena, ker vsi primeri HHT ne izhajajo iz istih mutacij. Večina družin s HHT ima edinstveno mutacijo. Glede na raziskavo, ki sta jo izvedla Prigoda in sodelavci, ki so zdaj potencialno datirani, so poročali o 168 različnih mutacijah v genu endoglina in 138 različnih mutacijah ACVRL1.

Poleg endoglina in ACVRL1 je bilo s HHT povezano še nekaj drugih genov. Mutacije v genu SMAD4 / MADH4 so bile povezane s kombiniranim sindromom, imenovanim juvenilni polipoz in HHT. Juvenilni polipozni sindrom (JPS) je dedno stanje, ki se ugotovi zaradi prisotnosti nekanceroznih izrastkov ali polipov v prebavnem traktu, najpogosteje v debelem črevesu. Rast se lahko pojavijo tudi v želodcu, tankem črevesu in rektumu. V nekaterih primerih imajo ljudje tako HHT kot polipozni sindrom, kar se zdi povezano z mutacijami genov SMAD4 / MADH4.

Spremljanje in preprečevanje

Poleg zdravljenja telangiektazij in AVM-jev, kot je potrebno, je pomembno, da se ljudje s HHT spremljajo, nekateri bolj kot drugi. Doctor Grand’Maison je leta 2009 zaključil temeljit pregled HHT in predlagal splošni okvir za spremljanje:

Vsako leto je treba preveriti nove telangiektazije, krvavitve iz nosu, krvavitve iz prebavil, simptome v prsih, kot so zasoplost ali kašljanje krvi, ter nevrološke simptome. Preverjanje krvi v blatu je treba opraviti tudi letno, prav tako pa tudi popolna krvna slika za odkrivanje anemije.

Priporočeno je bilo, da se vsakih nekaj let v otroštvu opravi pulzna oksimetrija za pregled AVM-jev v pljučih, nato pa s slikanjem, če je raven kisika v krvi nizka. Pri starosti 10 let priporočamo, da preverimo, ali je prišlo do resnih AVM, ki lahko vplivajo na sposobnost srca in pljuč, da opravijo svoje delo.

Pri tistih, ki imajo vzpostavljene AVM v pljučih, priporočeno spremljanje poteka še pogosteje. Preverjanje jeter za AVM ni prednostno tako visoko, ampak se lahko opravi, medtem ko je MRI možganov za izključitev resnih AVM priporočljiv vsaj enkrat po postavitvi diagnoze HHT.

Raziskovalna zdravljenja

Bevacizumab se uporablja za zdravljenje raka, ker je to tumor, ki gladi ali je antiangiogeničen; preprečuje rast novih krvnih žil in to vključuje normalne krvne žile in krvne žile, ki hranijo tumorje.

V nedavni študiji Steinegerja in sodelavcev je bilo vključenih 33 bolnikov s HHT, ki so raziskali učinke bevacizumaba na ljudi z telangiektazijo nosu. V povprečju je imel vsak bolnik približno 6 intranazalnih injekcij bevacizumaba (razpon, 1-16) in so jih v tej študiji opazovali v povprečju približno 3 leta. Štirje bolniki niso pokazali izboljšanja po zdravljenju. Enajst bolnikov je pokazalo začetno izboljšanje (nižje ocene simptomov in manjšo potrebo po transfuziji krvi), vendar je bilo zdravljenje prekinjeno pred koncem študije, ker je bil učinek postopoma krajši, kljub ponovljenim injekcijam. Na koncu študije je dvanajst bolnikov imelo pozitiven odziv na zdravljenje.

Ni bilo opaziti nobenih lokalnih neželenih učinkov, vendar je pri enem bolniku med zdravljenjem prišlo do osteonekroze (bolezni kosti, ki lahko omeji telesno aktivnost) v obeh kolenih. Avtorji so sklenili, da je intranazalna injekcija bevacizumaba učinkovito zdravljenje za večino zmernih in hudih stopenj nosečnosti, povezanih s HHT. Čas trajanja učinka zdravljenja se je razlikoval od bolnika do bolnika, zdi pa se, da je razvoj odpornosti na zdravljenje precej pogost.

Pregledovanje

Preverjanje bolezni je razvojno področje. Nedavno sta Kroon in sodelavci predlagali, da se sistematični pregled opravi pri bolnikih s sumom na HHT. Priporočata klinično in genetsko testiranje bolnikov, pri katerih obstaja sum HHT, za potrditev diagnoze in preprečitev zapletov, povezanih s HHT.