Pomoč pri preprečevanju prevar z Medicare

Urad generalnega inšpektorja (OIG) je oblikoval in izdal posebna opozorila za goljufije skupnosti ponudnikov zdravstvenih storitev. Namen teh opozoril je bil seznanjati širšo javnost z nacionalnimi trendi goljufij. To je tudi način za zagotavljanje vpogleda in ozaveščenosti o goljufivih praksah v industriji in obravnavanje kršitev, ki so značilne za zakon o zdravstvenem varstvu Medicare in Medicaid.

Zakon o zdravstvenem zavarovanju Medicare in Medicaid

Zakon o preprečevanju povratnega udarca določa določbe za identifikacijo in kaznovanje vsakogar, ki je kriv za sprejetje nekaterih odločitev o zdravstvenem varstvu v zameno za denar. Določbe so široke, vendar spadajo v dve kategoriji: t

• Vsaka denarna transakcija, ki vpliva na napotitev posameznika za katero koli storitev, plačljivo v okviru programa Medicare ali Medicaid
• Vsaka denarna transakcija, ki vodi do nakupa katere koli postavke, plačljive v okviru programa Medicare ali Medicaid

Kazni za kršitev statuta proti vračanju so lahko hude. Kršenje statuta proti vračanju je zvezni zločin, ki lahko povzroči globe do 25.000 dolarjev za kršitev in / ali zaporno kazen do pet let. Poleg globe in zaporne kazni so lahko ponudniki izključeni iz sodelovanja v Zveznem programu zdravstvenega varstva. Ko je ponudnik izključen iz sodelovanja v Zveznem programu zdravstvenega varstva, ponudnik ne more več prejemati plačil za opravljene storitve ali predmete, ki so bili ponujeni bolnikom. To vključuje opravljene storitve ali predmete, dobavljene po navodilih ali predpisih izključenega ponudnika.

Posebna opozorila proti goljufijam

OIG je navedel pet področij, ki lahko kažejo na kršitev zakona proti vračanju. V nobenem primeru niso namenjeni nobenemu drugemu namenu kot odkrivanje potencialno goljufive dejavnosti.

• Dogovori o skupnem podjetju: Vprašanje je lahko vsako skupno podjetje, ki je strukturirano tako, da pridobi tok napotitev zdravnikov vlagateljev, v katerem so posredno kompenzirane. Vsak zdravnik, ki ima finančne koristi od napotitev, lahko naroči ali opravi nepotrebne storitve, ki so drage za programe Medicare in Medicaid.
• Opustitev plačil ali odbitkov: Redno odpuščanje plačil ali odbitkov za bolnike Medicare, ne da bi se določile finančne težave, povzroča pretirano uporabo storitev, ki jih plačuje Medicare. Ponudnik lahko paciente spodbudi k postavkam ali storitvam, ki so medicinsko nepotrebne. Pacienti so pripravljeni ravnati preprosto zato, ker so predmeti in storitve brezplačni.
• Bolnišnične spodbude za zdravnike: V hitro rastoči industriji so zdravniki težko zaposliti in obdržati. Bolnišnice, ki se zatekajo k privabljanju zdravnikov s posebnimi spodbudami, pomeni, da zdravnik napoti vse bolnike k njim. Ta odločitev bi temeljila na finančnem vplivu in ne na kakovosti oskrbe.

• Trženje zdravil na recept: Zdravniki ali farmacevti, ki sprejemajo darila ali plačila v zameno za predpisovanje svojih pacientov s posebnimi zdravili na recept, tvegajo s svojo oskrbo. Plačila za paciente za spremembo recepta iz enega izdelka v drugega so tudi kazalec tveganega vedenja.
• Klinične laboratorijske storitve: V nekaterih primerih lahko zunanji laboratorij ponudi zdravnikom, bolnišnicam ali drugim ponudnikom posebne storitve izven njihovega obsega rutinskih ali pogodbenih pričakovanj. Lahko se obravnava kot korist v zameno za napotitev v laboratorij.

Informacije o poročanju

Da bi pripomogli k zmanjšanju goljufij, OIG zahteva, da se obrnete na Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve ali na urad generalnega inšpektorja z informacijami, ki jih morda imate o osebah, ki se ukvarjajo z morebitnimi nezakonitimi praksami zdravstvenega varstva.