Razlaga stanja bolnišničnega in opazovalnega stanja

Zdravstvene zavarovalnice, Medicare in bolnišnice vedno iščejo načine za prihranek denarja. Dodeljevanje statusa opazovanja s pomočjo smernic za opazovanje jim prihrani denar, vendar vas lahko stane več.

Ko ste v bolnišnici, je za vas pomembno, da ste vedeli, ali ste bili sprejeti kot bolnišnični bolnik ali da ste dobili status opazovanja. Zato je pomembno in kaj storiti.

Kaj je stanje opazovanja?

Ko ste v bolnišnici, vam je dodeljen status bolnišnice ali status opazovanja. Če imate hude težave, ki zahtevajo visoko tehnično in strokovno oskrbo, vam je dodeljen status bolnika.

Imate status opazovanja, če niste dovolj bolni, da bi potrebovali bolnišnični sprejem, vendar ste preveč bolni, da bi vas oskrbeli v svojem zdravniškem uradu. Ali pa se vam lahko dodeli status opazovanja, ko zdravniki niso prepričani, kako natančno ste bolni. Lahko vas opazujejo v bolnišnici in vas bolnišnično zdravijo, če postanete bolnejši, ali pa pustite, da greste domov, če vam bo bolje.

Kako vem, ali sem bil dodeljen status opazovanja ali status bolnišnice?

Ker so opazovalni bolniki vrsta ambulantnega zdravljenja, imajo nekatere bolnišnice poseben opazovalni prostor ali krilo bolnišnice za svoje opazovalce. Veliko bolnišnic pa je svoje bolnike opazovalo v istih prostorih kot njihovi bolniki.

Zaradi tega je težko ugotoviti, ali ste bolnišnični ali opazovalni bolnik. Ne morete domnevati, da ste samo zato, ker ste v redni bolnišnični sobi ali v bolnišnični postelji, namesto na postelji, bolnišnično.

Prav tako ne morete predvidevati, ker ste že nekaj dni v bolnišnici in ste bolnišnični. Čeprav je opazovanje namenjeno za krajša časovna obdobja, ne deluje vedno tako.

Kako je dodeljeno moje opazovanje ali bolniško stanje?

Bolnišnice in zdravniki vam ne dodeljujejo samo enega ali drugega statusa, ker se počutijo tako, ker se zdi, da je eden od statusov boljši ali ker zahtevate, da se jim dodeli določen status. Namesto tega obstajajo nacionalne smernice, ki so objavljene v Priročniku za zdravstveno zavarovanje Medicare za določanje, kdo je dodeljen bolnišničnemu statusu in kdo je dodeljen statusu opazovanja.

Te smernice so nejasne, vendar zapletene in se lahko vsako leto spremenijo, tako da večina bolnišnic in zavarovalnic uporablja storitev, ki objavlja merila, ki jim pomagajo pri uporabi smernic za vsakega pacienta.

Te bolnišnične in opazovalne smernice običajno obravnavajo dve različni vrsti meril. Prvi kriterij je resnost vaše bolezni: ali ste dovolj bolni, da potrebujete bolnišnični sprejem?

Drugi kriterij je intenzivnost storitev, ki jih potrebujete: ali je zdravljenje, ki ga potrebujete dovolj intenzivno ali dovolj težko, da je bolnišnica edini kraj, kjer lahko varno prejemate to zdravljenje? Vsaka merilna točka ima celo vrsto zelo specifičnih točk vrednotenja, ki lahko vključujejo stvari, kot so rezultati krvnih preiskav, rentgenske ugotovitve, ugotovitve fizičnega pregleda in vrste zdravljenja, ki ste jih predpisali.

Ko boste v bolnišnico, bo bolnišnični vodja primera ali medicinska sestra za pregled uporabe ocenila vaš primer, primerjala ugotovitve vašega zdravnika, vašo diagnozo, rezultate vaših testov in študij ter vaše predpisano zdravljenje s smernicami.Nato bo uporabil te smernice, da bo zdravniku pomagal, da vam dodeli status opazovanja ali bolnišnični status.

Zakaj bi moralo biti stanje opazovanja ali bolnišnično stanje pomembno za mene?

Če ste bolnišnični, vendar Medicare ali vaša zdravstvena zavarovalnica ugotovi, da bi morali dobiti status opazovanja, lahko zavrne plačilo celotnega bolnišničnega bivanja v bolnišnici. Verjetno tega ne boste odkrili, dokler bolnišnica ne bo vložila zahtevka in ga bo zavarovalnica zavrnila teden ali celo mesece po vaši hospitalizaciji.

Pravzaprav centri za Medicare in Medicaid Services naročajo podjetjem, da iščejo bolnišnične evidence bolnišnic Medicare, da bi poiskali bolnišnične sprejeme, ki bi jih lahko obravnavali v statusu opazovanja. To se dogaja mesece ali celo leta po tem. Potem Medicare vzame nazaj ves denar, ki ga je plačal bolnišnici za ta sprejem.

Bolnišnice poskušajo natančno slediti smernicam, saj je to najlažje in najbolj splošno sprejet način, kako utemeljiti, zakaj so vam dodelili ta status. Na primer, če vaša zdravstvena zavarovalnica ali Medicare zavrne vaš zahtevek, ker ugotovi, da bi morali biti v statusu opazovanja in ne v bolnišničnem statusu, se bo bolnišnica borila proti temu zanikanju tako, da bo pokazala, da ste izpolnili InterQual ali Milliman smernice za status, ki ste ga dobili.. Če bolnišnica ne upošteva smernic, tvegajo zavrnitve zahtevka.

Toda, če ste dodeljeni statusu opazovanja in ne bolnišničnemu statusu, čeprav je manj verjetno, da bo vaš zavarovatelj zavrnil vašo celotno terjatev, boste morda še vedno vzeli finančni udarec. Običajno je vaš delež stroškov za ambulantne storitve večji od vašega deleža stroškov za sprejem v bolnišnico.

Ker so opazovalni bolniki vrsta ambulantnega zdravljenja, so njihovi računi vključeni v del B Medicare ali ambulantne storitve kot del njihove zdravstvene zavarovalne police, ne pa pod delom Medicare A ali hospitalizacijo kot del zdravstvenega zavarovanja. Ambulantna pokritost ima lahko višje stopnje sozavarovanja kot bolnišnična pokritost (to še posebej velja, če ste na Medicare, ker ima del B sozavarovanje brez pokrovčka iz žepa, razen če imate načrt Medigap ali Medicare Advantage). Tako lahko na koncu plačate večji del računa za opazovalne storitve, kot bi jih plačali za bolnišnične storitve.

Če ste vključeni v program Medicare, vas bo stanje opazovanja tudi končalo, če boste morali po bolnišnici obiskati bolnišnični dom za rehabilitacijo. Medicare običajno plača za storitve, kot je fizikalna terapija v domu za ostarele za kratek čas. Vendar pa ste upravičeni le do te ugodnosti, če ste bili bolnišnični tri dni. Če imate status opazovanja tri dni, se ne boste kvalificirali.

To pomeni, da boste sami morali plačati celoten račun za dom in njegov rehabilitacijski center. Lahko pričakujete, da bo ta račun več tisoč dolarjev.

Pravilo dveh polnoč

V letu 2013 so Centri za Medicare in Medicaid Services (CMS) izdali smernice, imenovane "pravilo dveh polnoč", ki pomagajo določiti, katere bolnike je treba sprejeti kot bolnike in so zajeti v delu A (hospitalizacija) v bolnišnici in ne v delu B (ambulantno)). Pravilo navaja, da če zdravnik, ki sprejema zdravilo, pričakuje, da bo bolnik moral biti v bolnišnici za čas, ki traja vsaj dva polnoči, bi bilo treba oskrbo plačati v skladu z delom A.

Leta 2015 je CMS posodobil pravilo dveh polnoč, da bi zagotovil večjo prožnost za določanje posameznih primerov. Nove smernice še vedno zahtevajo bivanje v bolnišnici, ki traja vsaj dva polnoči, preden velja Medicare Part A, vendar pa tudi nekaj prostora za pregib zdravnika. Če zdravnik meni, da bolnikovo zdravljenje zahteva bolniški sprejem, čeprav se pričakuje, da bo bolnišnično bivanje trajalo manj kot dve polnoči, se lahko zdravnik še vedno odloči, da bo bolnika sprejel kot bolnišnico.

Ali se moram boriti za status bolnišnice ali rešiti status opazovanja?

Čeprav je to frustrirajuče, ne gre toliko za poravnavo statusa opazovanja ali za boj proti bolnišničnemu statusu, saj gre za to, da ste prepričani, da ste v pravem statusu in razumete, kaj to pomeni za vaš proračun.

Zahtevanje, da ste sami premeščeni v bolnišnični status, ko dejansko ustrezate merilom statusa opazovanja, se lahko zdi, da bi vam lahko prihranilo denar, če so vaši stroški sozavarovanja višji za ambulantno oskrbo (status opazovanja) in je vsekakor koristno, da se dodeli bolnišnični oskrbi če ste na Medicare in boste potrebovali oskrbo pozneje v usposobljeni negovalni ustanovi. Ne pozabite, vaša zdravstvena zavarovalnica lahko zavrne plačilo računa za bolnišnico, če ugotovi, da ste bili nepravilno dodeljeni bolnišničnemu statusu. Niti vi niti bolnišnica ne bosta verjetno uspeli boriti se proti temu zavrnitvi zahtevka, ker niste ustrezali smernicam za bolniški status.

Sicer pa je pametno vprašati, katere posebne smernice so bile uporabljene za odločanje, da bi morali biti v statusu opazovanja in ne v bolnišničnem statusu. Lahko se tudi vprašate, kakšne vrste zdravljenja, rezultati testov ali simptomi bi vas s to isto diagnozo kvalificirali za bolnišnični status. Poleg tega razmislite o tem, da se pogovorite z osebo iz urada za zaračunavanje storitev, ki lahko oceni vaše stroške iz žepa, ne glede na to, ali ste v stanju opazovanja ali v bolnišnici.

Če ste preveč bolni, da bi to storili sami, lahko dovolite, da zaupni družinski član, prijatelj ali bolnik zagovarja ta vprašanja za vas in nadaljujete z odgovori.