Razumevanje zdravilnega načrta

Formulacija za zdravila je seznam zdravil na recept, tako generičnih kot blagovnih znamk, ki jih zdravstveni načrt daje prednost. Vaš zdravstveni načrt lahko plača le zdravila, ki so na tem "prednostnem" seznamu. Poleg tega bodo zdravstveni načrti plačali le zdravila, ki jih je odobrila za prodajo U. S. Food and Drug Administration (FDA).

Namen obrazca vašega zdravstvenega načrta je, da vas usmeri k najcenejšim zdravilom, ki so dovolj učinkovita za zdravljenje vašega zdravstvenega stanja. Plačali boste več, če vi in ​​vaš zdravnik izberete zdravilo, ki ni navedeno v obrazcu vašega zdravstvenega načrta.

Zdravstveni načrti pogosto zahtevajo od zdravnikov, da predpišejo zdravila, ki so vključena v formular, kadar je to mogoče. Številni zdravstveni načrti pregledajo, ali zdravnik uporablja zdravstveni načrt. Če ne, lahko zdravstveni načrt komunicira z zdravnikom in jo spodbuja k uporabi zdravil na obrazcu.

Nasvet dr. Mike: Če ne razumete koristi vašega načrta za zdravilo, boste morda presenečeni, ko boste morali plačati celoten maloprodajni strošek za vaš recept.

Kdo izbere droge na Formulary?

V večini zdravstvenih načrtov oblikujejo lekarniški in terapevtski odbor, sestavljen iz farmacevtov in zdravnikov različnih medicinskih specialitet.

Odbor pregleda nova in obstoječa zdravila ter izbere zdravila, ki bodo vključena v obrazec zdravstvenega načrta, ki temelji na varnosti in učinkovitosti njihovega dela. Odbor nato izbere najbolj stroškovno učinkovita zdravila v vsakem terapevtskem razredu. Terapevtski razred je skupina zdravil, ki zdravijo določeno zdravstveno stanje ali delujejo na določen način. Na primer, antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje okužb.

V okviru reform, ki jih prinaša Zakon o cenovno ugodni oskrbi, morajo načrti posameznih in manjših skupin vključevati vsaj eno zdravilo iz vsake kategorije in razreda US Pharmacopeia (USP) ali pa enako število zdravil v vsaki kategoriji in razredu USP kot državni referenčni načrt, kar je večje.

Običajno se obrazec letno posodablja, čeprav se lahko spreminja skozi vse leto. Nekatere spremembe so odvisne od razpoložljivosti novih zdravil, druge pa se pojavijo, če FDA meni, da je zdravilo nevarno.

Kaj je doplačilo?

Doplačilo je vaš delež stroškov recepta, ko je določen kot pavšalni znesek. Na primer, če vaš načrt pokriva zdravila prvega reda s plačilom za 20 dolarjev in droge Tier 2 s 40-im doplačilom, so to zneski, ki jih boste plačali, ko boste izpolnili recept, preostali stroški pa bodo plačani z zdravstvenim načrtom.

Kaj je sozavarovanje?

Če vaš zdravstveni načrt uporablja sozavarovanje za pokritost z zdravili na recept (zelo pogosto pri zdravilih na 4. in višji ravni, čeprav so zdravila z nižjo stopnjo pokrita s kopico), to pomeni, da boste plačali odstotek stroškov zdravila, ne pa nastavite znesek za kritje. Torej, če zdravilo Tier 4 stane 1.000 $ in vaš načrt ima 30-odstotni sozavarovanje za 4. stopnjo, to pomeni, da ste odgovorni za 300 $ stroškov, ko izpolnite recept.

Za nekatere pogoje - na primer MS, - se vsa razpoložljiva zdravila štejejo za specialne droge, kar pomeni, da so običajno v stopnji 4 ali višje, in sozavarovanje se pogosto uporablja. Rezultat je lahko zelo visoka delitev stroškov za zavarovance, vendar skupne omejitve izven žepa, ki jih nalaga ACA, povzročijo, da zdravstveni načrt na koncu zbere 100 odstotkov stroškov, ko član izpolni omejitev delitve stroškov. za leto.

V letu 2018 je največji možni zunanji žep za zdravstvene koristi v omrežju (vključno z zdravili na recept, ki so na obrazcu zdravstvenega načrta, kot tudi vse druge, ki jih pacient prejema med letom) 7,350 USD za posameznika. Leta 2019 bo zgornja meja skupnih stroškov izven žepa 7.900 $. Toda številni zdravstveni načrti imajo pokrovčke, ki so precej pod temi zgornjimi mejami.

Kaj je formularni sloj?

Zdravila na formularju so običajno razvrščena v stopnje, vaše so-plačilo ali sozavarovanje pa je določeno s stopnjo, ki velja za vaše zdravilo. Tipična formulacija zdravil vključuje štiri ali pet stopenj. Najnižja stopnja bo imela najnižjo delitev stroškov, droge na najvišji stopnji pa bodo imele najvišjo delitev stroškov.

Stopnja 1 ima najnižje doplačilo in običajno vključuje generična zdravila.

Stopnja 2 ima višje doplačilo kot stopnja 1 in lahko vključuje neprednostne generike in / ali prednostna zdravila za blagovno znamko.

Stopnja 3 ima še višje doplačilo in lahko vključuje prednostna zdravila ali zdravila, ki niso prednostna.

Stopnja 4 in 5 Odvisno od načrta bodo vaša zdravila z najvišjimi stroški običajno na 4. ali 5. stopnji. Zdravstveni načrt lahko postavi zdravilo v najvišji razred, ker je novo in še ni dokazano, da je boljša alternativa od obstoječih zdravil (čeprav ne odobriti FDA). Ali pa je lahko zdravilo v zgornji stopnji, ker je na spodnjem nivoju formularja podobno zdravilo, ki vam lahko zagotavlja enako korist po nižji ceni. Posebne droge so vključene v najvišjo stopnjo.Droge v zgornjem razredu so običajno pokrite s sozavarovanjem in ne s plačilom, zato so lahko vaši stroški na žepu na tej ravni precej visoki.

Za nekatere od teh zdravil se je vaš zdravstveni načrt lahko pogajal s farmacevtsko družbo, da bi dobili nižjo ceno. V zameno vaš zdravstveni načrt označuje zdravilo kot "prednostno zdravilo" in ga zato na voljo v nižji stopnji, kar ima za posledico nižjo delitev stroškov.

Zdravstveni načrt vam lahko zagotovi tudi seznam zdravil, ki niso zajeta in za katere morate plačati celotno maloprodajno ceno. Ta seznam lahko vključuje eksperimentalna zdravila, zdravila brez recepta in tako imenovane življenjske droge, kot so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje erektilne disfunkcije ali hujšanje. Drugi zdravstveni načrti pa zajemajo nekatera od teh zdravil; ni enake velikosti, ko gre za zdravila.

Ali imajo formularies kakšne omejitve?

Večina zdravstvenih načrtov ima postopke za omejitev ali omejitev določenih zdravil. To se naredi tako, da zdravnika spodbudi k uporabi določenih zdravil, prav tako pa tudi pri varčevanju s preprečevanjem pretirane uporabe zdravil. Nekatere splošne omejitve vključujejo:

Predhodno dovoljenje: Postopek, s katerim mora zdravnik pridobiti odobritev vašega zdravstvenega načrta, da lahko pridobite kritje za zdravilo na obrazcu. Najpogosteje gre za zdravila, ki imajo lahko varnostne težave, imajo veliko možnost za neprimerno uporabo ali imajo na formularju cenejše alternative.

Doziranje kakovostne nege: postopek, v katerem vaš zdravstveni načrt preverja zdravila na recept, preden so napolnjena, da zagotovite skladnost količine in odmerka s priporočili FDA

Step terapija: postopek, v katerem vaš zdravstveni načrt zahteva, da najprej preizkusite določeno zdravilo za zdravljenje vašega zdravstvenega stanja, preden uporabite drugo zdravilo za to stanje. Običajno je prvo zdravilo cenejše.

Ali obstajajo izjeme od teh pravil?

Vaš zdravstveni načrt je lahko odprt za več primerov:

• Zahtevate načrt za kritje zdravila, ki ni na formularju.
• Načrt zahtevate, da se odpovedujejo omejitvam ali omejitvam glede zdravil.
• Prosite načrt za zagotovitev zdravil s cenovno ugodnejšim doplačilom.

Na splošno bo vaš zdravstveni načrt upošteval te izjeme, če bi njihovo pomanjkanje pokritosti z vašimi zdravili povzročilo uporabo manj učinkovitega zdravila ali povzročilo škodljive medicinske dogodke.

Če je vaša zahteva za izjemo zavrnjena, imate pravico do pritožbe na to odločitev. Vsi zdravstveni načrti imajo pritožbeni postopek, ki lahko vključuje nepristranske ljudi, ki niso zaposleni po načrtu (Agencija za zdravstveno zavarovanje zahteva, da imajo zavarovalnice notranji in zunanji pritožbeni postopek). Poleg tega, če je vaša pritožba zavrnjena, se lahko še vedno odločite, da svojega zdravnika predpiše zdravilo, vendar boste odgovorni za popolno polnjenje zdravila.

Nekaj ​​nasvetov dr. Mikea

Spoznajte svoj načrt zdravjaVsi zdravstveni načrti imajo različne oblike, zato je pomembno, da razumete formular svojega načrta. Ko ste vpisani, bi morali prejeti knjižico, ki opisuje formulo, in seznam vseh odobrenih zdravil, skupaj z razlago doplačil za stopnjo in / ali sozavarovanja. Prav tako lahko dostopate do obrazca vašega načrta na spletu. Če niste prejeli formularja, pokličite številko storitve za stranke na kartici z drogami, da jo zahtevate.

Pogovorite se z zdravnikomČe potrebujete recept, se pogovorite s svojim zdravstvenim delavcem o predpisovanju generičnega zdravila ali prednostne blagovne znamke zdravila, če je to primerno za vaše zdravstveno stanje. Če so potrebna dražja zdravila, se prepričajte, da je zdravnik seznanjen z obrazcem vašega zdravstvenega načrta, tako da je predpisano zdravilo predpisano, če je mogoče.

Izberite zdravstveni načrt pametnoČe imate na izbiro zdravstvene načrte in potrebujete zdravila za kronično bolezen, morate pogledati različne obrazce in izbrati načrt, ki pokriva vaša zdravila. Če pa vzamete več zdravil, lahko ugotovite, da nobeden od razpoložljivih zdravstvenih načrtov nima obrazcev, ki vključujejo vsa vaša zdravila. V tem primeru boste želeli preveriti, kateri zdravstveni načrti pokrivajo vaša najdražja zdravila, pri čemer se morate zavedati, da je za kompromis morda treba plačati polno ceno za cenejša zdravila. Tudi to je situacija, ko se lahko pogovorite s svojim zdravnikom, da vidite, če je na receptu še kakšno zdravilo, ki bi ga lahko nadomestili z zdravilom, ki ga trenutno jemljete.