Plačate, ko zdravnik izbere napačno kodo za diagnozo

Potrebna so leta izobraževanja in usposabljanja, da se zdravniki naučijo spretnosti, ki so potrebne za ocenjevanje bolnika, postavitev diagnoze in zdravljenje te osebe v skladu s standardom oskrbe.Leta 2015 je bila dodana nova plast zapletenosti, ki vpliva na to, ali bo vaš zavarovalni načrt plačal za vašo oskrbo - sprememba diagnostičnih kod.

Kako deluje medicinsko zaračunavanje

Lahko bi se lotili razumevanja zapletenosti medicinskega zaračunavanja, toda tisto, kar morate vedeti, so vidiki zaračunavanja, ki vplivajo na vas na osebni ravni.

Preprosto povedano, zdravnik vas oceni, izbere diagnostično kodo, ki ustreza vašemu stanju, in izbere kodo za obračun na podlagi kompleksnosti vašega obiska. Tudi vsi naročeni testi morajo biti povezani z diagnostično kodo. Te informacije se nato pošljejo vaši zavarovalnici, vključno z zdravilom Medicare, zato vam bo zdravnik plačan za svoje delo.

Če vaš zdravnik ne izbere prave diagnoze, je možno, da vaš zavarovalni načrt ne bo plačal oskrbe, ki ste jo prejeli. To pomeni, da za test ali obisk ne plačate samo plačila ali sozavarovanja, ampak celoten znesek v dolarju.

Sprememba iz ICD-9 v kode MCD-10

Mednarodna klasifikacija bolezni je orodje za diagnozo. V svoji deseti izdaji (ICD-10) od leta 1990 se ta seznam diagnoz uporablja po vsem svetu za spremljanje stopenj bolezni in umrljivosti. Standardizacija diagnostičnih kod izboljša tudi sposobnost sledenja zdravstvenim pobudam, spremlja zdravstvene trende in se odziva na nevarnosti za zdravje.

Združene države pa so počasi sprejemale najnovejše kodekse in niso prešle z MKB-9 na MKB-10 do oktobra 2015.

Obstaja več diagnostičnih kod, kot si lahko predstavljate. Število možnih kod, ki jih mora ponudnik zdravstvenih storitev izbrati eksponentno, se je oktobra 2015 povečalo. V različici ICD-10 za leto 2015 je na voljo 155.000 kod v primerjavi z 17.000 kodami v ICD-9.

Za leto 2018 bo 363 novih kod, 142 inaktiviranih kod in 226 spremenjenih kod.

Zaradi povečane specifičnosti so zdravniki težje našli kode, ki jih potrebujejo za plačilo zavarovanja. Pilotna študija družbe za upravljanje informacij v zdravstvu (Healthcare Information Management Society) kaže, da je lahko samo 63 odstotkov kodiranja ICD-10 točna. Več napak pri obračunavanju bi lahko privedlo do tega, da boste plačali več kot vaš pošten delež.

Izbira prave kode

Da bi dobili idejo o kompleksnosti ICD-10, poglejte skupne težave z zgornjim dihalom. Alergijski rinitis (izcedek iz alergij) ima vsaj šest različnih kod, ki jih lahko izberete, 20 kod za pljučnico, kode za astmo 15, kodo gripe 5, kodo sinusitisa 21 in bolečine v grlu. To so lahke.

Zapleteni pogoji, kot je hipertenzija, imajo veliko plasti do diagnoze, ki kažejo, kako se stanje nanaša na bolezni srca, bolezni ledvic, nosečnost in še več. Sladkorna bolezen ima še več kod. Obstajajo celo tri kode za udarjanje padajočega predmeta na jadrnici! Lahko se zabavate in iščete kode na spletnem mestu Centers for Medicare in Medicaid (CMS).

Primer: Zdravilo Medicare plača samo pregledovanje kostne gostote za osteoporozo, če se uporabljajo določene kode ICD-10. Medicare bo zavrnil kritje za kodo ICD-10 M85.80, "druge določene motnje gostote in strukture kosti, nedoločeno območje", vendar bo odobril povračilo za M85.81x-M85.89x, kode, ki določajo lokacijo (gleženj, stopalo, podlaket, dlani, spodnji del noge, ramo, stegno, nadlaket ali več mest) in lateralnost (levo ali desno) kostne motnje, tj. M85.822, "druge določene motnje gostote in strukture kosti, levo nadlaket".

To je preveč poenostavitev, saj obstajajo številne druge kode, ki bodo zajemale presejanje kostne gostote. Vendar pa je enostavno videti, kako se lahko ena sama številka odloči, kdo bo plačal vašo oskrbo, vi ali vaš zavarovatelj.

Pritožite svoj primer

Po prehodu na ICD-10 v letu 2015 so Centri za Medicare in Medicaid Services (CMS) dovolili enoletno obdobje odloga za obračun. Preprosto povedano, CMS je zdravnikom odobrila prizanesljivost 12 mesecev. Dokler zdravniki kodirajo v pravo kategorijo za bolezen, čeprav to ni bila prednostna koda, ne bi bili kaznovani s strani CMS in vaša oskrba bi morala biti pokrita. To ni več tako.

Če kadarkoli prejmete račun, za katerega menite, da ga ne boste morali plačati, se obrnite na zdravniško pisarno. Možno je, da so uporabili napačno kodo ICD-10. Vaš zdravnik bo morda lahko spremenil diagnozo kode, ki vam bo dala zavarovanje, ki ga potrebujete.

Beseda iz DipHealtha

Zdravniki so bolje seznanjeni z zdravstveno oskrbo kot medicinski računi. Z več kot 155.000 kodami ICD-10 je možno, da vaš zdravnik izbere napačno. Če Medicare zavrne plačilo za storitve zaradi napake pri kodiranju, ste plačani iz žepa. Poznaj svoje pravice. Če ugotovite kakršna koli odstopanja pri obračunu, se obrnite na urad za zaračunavanje storitev vašega zdravstvenega delavca.