Kaj počne vodja zadeve?

Ali vam je vaša zdravstvena zavarovalnica dodelila vodjo primera? Ali vas vidi vodja primera v bolnišnici ali domači zdravstveni družbi? Ste medicinska sestra, ki želi postati vodja primera? Ne veste točno, kaj počne vodja primera, zakaj ga potrebujete, ali kaj bi počeli, če bi postali vodja primera? Tukaj je to, kar morate vedeti.

Vodenje primerov lahko pomeni različne stvari na različnih področjih

Najprej morate vedeti, da to, kar počne vodja primera, je odvisno od okolja, v katerem deluje. Na primer, vodja primera, ki dela za domače zdravstveno podjetje, bo zagotavljal zelo različne storitve kot vodja primera v zdravstveni zavarovalnici, zavarovalnici za zavarovanje odškodnine delavcev ali bolnišnici.

Vendar pa obstajajo nekatere stvari v vseh vlogah vodenja primerov. Vodje primerov namreč ocenjujejo bolnikove potrebe in razpoložljive vire. Vodje primerov poskušajo najti najboljši, najučinkovitejši in ekonomsko izvedljiv način za zadovoljevanje bolnikovih potreb z razpoložljivimi viri.

Zlasti pri kroničnih, resnih zdravstvenih stanjih lahko vodenje primerov vodi do boljših rezultatov pacientov, boljše skladnosti z zdravniškimi nasveti in boljše samopomoči bolnikov - čeprav obstajajo omejitve za vplive, ki jih lahko ima upravljanje primerov. Tukaj je nekaj primerov, ki jih vodja primera opravlja v različnih nastavitvah.

Vodja bolnišnice

Vodja bolnišničnih primerov je ponavadi medicinska sestra, ki opravi tako načrtovanje in pregled uporabe. Pregled uporabe vključuje zagotovitev, da bolnik dobi zdravstveno potrebno in da ga je treba pravilno nastaviti.Načrtovanje razrešnice je proces napovedovanja bolnikov, ki ohranjajo zdravstvene potrebe po bolnišnici, in vzpostavitev načrta za izpolnitev teh potreb. Vodje bolnišničnih primerov so mojstri pri organizaciji kompleksnih potreb po oskrbi v času in ponudnikih.

Na primer, vodja primerov bolnišnice poskrbi, da bolnikova zdravstvena zavarovalnica razume, kaj se dogaja med bolnišnično hospitalizacijo. Zagotavlja, da ima zavarovalnica vse informacije, ki jih potrebuje za odobritev plačila za hospitalizacijo, in dela za preprečitev zavrnitev zavarovalniških zahtevkov. Vsak dan ali vsakih nekaj dni komunicira z vodjo primera zdravstvenega zavarovanja.

Ona je tista, ki poskrbi, da ima bolnik obiske na domu od gostujoče medicinske sestre, potem ko je bil odpuščen iz bolnišnice, ali da bi dobil intenzivno rehabilitacijo možganske kapi iz bolnišnične rehabilitacije. Ona je tista, ki pomaga pacientu pri izboru domačega zdravstvenega podjetja ali bolnišničnega rehabilitacijskega centra, ki je v omrežju z njegovo zavarovalnico, in ga bo sprejel kot bolnika.

Poleg tega se lahko vodja primerov v bolnišnici pogaja o pokojninskih ugodnostih med zdravstveno zavarovalnico, ponudnikom in pacientom. Tukaj je primer: Morda je bolnik s kronično kostno okužbo dovolj zdrav, da se lahko vrne domov iz bolnišnice in mu v naslednjih treh tednih daje domov antibiotike. Vendar pa pacientovo zdravstveno zavarovanje ne zajema zdravila IV ali opreme, kot je IV tuba in črpalke, ki jo mora bolnik prejeti doma. Lekarna doma IV želi pacienta plačati 5000 dolarjev iz lastnega žepa za drogo in opremo.

Vodja primera se lahko pogaja z domačo farmacijo, zdravstveno družbo, zdravstveno zavarovalnico in pacientom. Morda bo pacienta strinjala, da bo plačala ugodnejši 1000 dolarjev za stroške drog in opreme, zato mu ni treba ostati v bolnišnici še tri tedne.

Prav tako dobi domačo farmacijo, da zmanjša stroške droge in opreme za 1.000 $. Domu za zdravstveno nego v domovini se strinja, da sprejme kartico za infuzijske črpalke IV po ceni 500 dolarjev. Od zdravstvene zavarovalnice se strinja, da bo lekarni plačala preostalih 2.500 $, čeprav to ni nujno, ker ni pokrita ugodnost za pacientovo politiko.

Zavarovalnica je pripravljena plačati 2500 dolarjev, tako da bolnišnici ne bo treba še naprej plačevati za bolnišnične storitve. Domače zdravstveno podjetje je pripravljeno plačati 500 dolarjev za črpalke, ker če ne bo, se bolnik ne bo vrnil domov in ne bo potreboval nobene domače zdravstvene nege. Lekarna je pripravljena znižati ceno droge in opreme za 1000 dolarjev, ker je manjši dobiček boljši od tega, da ne spravljate denarja, če bolnik ni izpuščen.

Vodja primera zdravstvenega varstva na domu

Vodja primera zdravstvene oskrbe na domu se razlikuje od vodje bolnišničnih primerov, saj pogosto zagotavlja oskrbo pacienta. Poleg tega koordinira storitve drugih članov zdravstvenega tima in skrbnikov, komunicira z zdravstveno zavarovalnico, komunicira z bolniškim zdravnikom in nadzoruje druge gostujoče medicinske sestre ali domače zdravnike, ki skrbijo tudi za pacienta.

Vodja bolnišničnega zdravstvenega primera s prispevkom bolnika in družine razvije načrt oskrbe bolnika in ga predloži bolnikovemu zdravniku za končno odobritev. Usklajuje izvajanje tega načrta s pacientom, potrebnimi ponudniki storitev in po potrebi prilagaja načrt.

Vodja primerov zdravstvenega zavarovanja

Vodja primera zdravstvenega zavarovanja prejme informacije od bolnišničnih vodij primerov, zdravstvenih domov, zdravniških pisarn, socialnih delavcev in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev. Odvisno od zavarovalnice in lokacije, lahko celo obišče bolnika v bolnišnici.

Njen cilj je zagotoviti, da bolnik dobi zdravstveno potrebno oskrbo, kakovostno oskrbo in da se oskrba zagotavlja čim bolj učinkovito in gospodarno. Pričakuje bolnikove prihodnje potrebe po zdravstvenem varstvu in poskuša vzpostaviti mehanizme, ki bodo čim bolj učinkovito zadovoljili te potrebe.

V nekaterih zdravstvenih zavarovalnicah lahko omeji obseg svojega dela na bolnike s specifičnim kroničnim bolezenskim procesom. Na primer, če dela le pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, je strokovnjak za usklajevanje oskrbe bolnikov z RA in lahko predvideva njihove potrebe po oskrbi ter učinkovito vzpostavi načine za izpolnitev teh potreb. Lahko zmanjša birokracijo in ima možnost, da preseže pokrito korist iz zdravstvenega zavarovanja in odobri predmete ali storitve, ki dejansko niso zajeti v politiki zdravstvenega zavarovanja, vendar bo omogočila učinkovitejšo oskrbo in prihranila. na dolgi rok. Prizadeva si zadostiti bolnikovim potrebam, hkrati pa pazi na spodnji cilj in dolgoročne cilje.

Kdo upravlja s primerom?

Vodenje primerov običajno opravijo medicinske sestre, vendar ne vedno. Glede na nastavitev lahko druge vrste strokovnjakov nudijo storitve upravljanja primerov. Na primer, oseba, ki nudi storitve upravljanja primerov v rehabilitacijskem centru za zlorabo snovi, ima lahko ozadje v svetovanju glede zlorabe snovi. Nenavadno je, da vodenje primerov opravijo medicinski socialni delavci.

Za več informacij o certificiranju vodje primerov obiščite Komisijo za certificiranje vodje primerov.