Nevarnosti prekomernega kodiranja in podkopiranja

Overcoding in undercoding sta dve napaki pri kodiranju, ki lahko škodljivo vplivata na zdravstveni urad. Medicinsko kodiranje ne pomeni samo prejemanje povračil za opravljene storitve. Zavarovanje trditev natančno omogoča zavarovalnici, da pozna bolezen ali poškodbo bolnika in način zdravljenja.

Za medicinsko kodiranje obstajajo tudi druge vrste uporabe:

• Dokumentirati ali poročati o kakovosti oskrbe pacientov.
• Zagotoviti natančno komunikacijo z uporabo nacionalnega klasifikacijskega sistema, ki ga razumejo plačniki in ponudniki.
• Za poročanje podatkov, ki se uporabljajo za različne raziskovalne študije, kot so bolezni, zdravila, postopki ali trendi v zdravstvu.
• Za sprejemanje pomembnih upravnih odločitev, kot so trženje, kadrovanje, oblikovanje proračuna in nabava

Overcoding je prevar

Prekomerno kodiranje kod CPT in HCPCS je metoda kodiranja z namenom poročanja kod na način, ki ima za posledico višje plačilo. Overcoding jefraud.

Prekomerna poraba povzroči, da zavarovalnice prejmejo veliko višja povračila, kot bi morala biti dejanska povračila. Vendar pa so kazni za ujetje daleč večje od prednosti pridobivanja višje plače.

Obstajata dva tipična načina, ki jih ponudniki overcode, so upcoding in unbundling.

• Upcoding: Z napačnim predstavljanjem ravni storitve ali postopka, ki se izvede za zaračunavanje več ali za višjo stopnjo povračila, se šteje, da gre za dodatno kodiranje. Upcoding se pojavlja tudi, če storitev, ki jo opravlja, ne krije Medicare, vendar ponudnik zaračuna pokrito storitev na svojem mestu.
• Ločevanje: Nekatere storitve veljajo za vse. Ločevanje je zaračunavanje za postopke, ki se običajno zaračunavajo kot ena sama pristojbina. Na primer, ponudnik računa za dva enostranska mamografija za pregled, namesto da zaračuna za en dvostranski mamografski pregled.

Ne pozabite, da je prekomerno kodiranje goljufivo, rezultati pa lahko vodijo do pravnih in finančnih kazni. Zaščititi jo je treba pred napako, s pregledom in stalnim izobraževanjem.

Podregulacija je izgubljeni prihodek

Podkodiranje kod CPT in HCPCS je takrat, ko fakturirane kode ne predstavljajo celotnega obsega dela, ki ga opravi zdravnik ali ustanova. Podvoz lahko povzroči izgubo prihodkov.

Nekateri ponudniki namenoma podcenjujejo, da ne bi bili pod nadzorom zavarovalnic, ki lahko zavrnejo ali revidirajo zahtevke. To razmišljanje lahko ustvari več težav zaradi enega razloga: to ni res. Zavarovalnice ne zanikajo, ker kode povrnejo višje od drugih kod. Zavarovalnice iščejo kode, ki se ujemajo z dokumentacijo o bolnikovem zapisu.

Način, kako se izogniti zavrnitvam, je zagotoviti ustrezno dokumentacijo. Dokumentacija ne vključuje le simptomov, diagnoze, oskrbe, zdravljenja in zdravil, temveč tudi težave in tveganja za informacije o zdravju in varnosti. Zapis o bolniku mora biti podroben in popoln.

Da bi preprečili tako prekomerno kodiranje kot podkodiranje, mora zdravstveni urad ostati na tekočem z letnimi spremembami kodiranja. Prepričajte se, da sledite standardnim smernicam za kodiranje in zagotovite, da bo vaše osebje nadaljevalo izobraževanje. Vodenje podrobnih evidenc bolnikov je delo ponudnikov in podpornega osebja.